Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola

Zespół Placówek Oświatowych im. Żołnierzy mjr ,,Zenona”
w Leśnej Podlaskiej
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
NA ROK SZKOLNY 2014/2015.
(właściwe zaznaczyć)
DANE OSOBOWE DZIECKA
Numer PESEL
Imię (Imiona)
Data urodzenia
Nazwisko
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Ulica / Wieś
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
Ulica / Wieś
Kod pocztowy
Miejscowość
Obwód szkolny (dotyczy dzieci ,które mają
Adres przedszkola / szkoły
różne miejsca zamieszkania i zameldowania)
Czy dziecko będzie dowożone(dotyczy dzieci
5 i 6 letnich)
1.
DANE MATKI / OPIEKUNKI
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Ulica
Kod pocztowy
Szkołę
2. Rodziców
(właściwe zaznaczyć)
DANE OJCA / OPIEKUNA
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Nr domu Nr lokalu Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr domu Nr lokalu
Miejscowość
Telefony kontaktowe (dom, praca, komórka, inne)
Gdzie
Tel.
Telefony kontaktowe (dom, praca, komórka, inne)
Gdzie
Tel.
Zakład pracy matki/opiekunki
Nazwa
Zakład pracy ojca/opiekuna
Nazwa
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
miejscowość
ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW (jeżeli taki posiadają)
POCZTA MATKI / OPIEKUNKI
POCZTA OJCA / OPIEKUNA
POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
Godziny pobytu dziecka
od ...............
do ..8oo
oo
od 13
do ……………
Dziecko będzie korzystać
posiłków:
z
1. 2 posiłki
2. pełne
wyżywienie
INFORMACJE O DZIECKU (zakreśl kółkiem właściwą odpowiedź)
1. Dziecko samotnej matki lub ojca :
1. tak
2. nie
2. Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany
stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy
lub niezdolność do samodzielnej egzystencji:
1. tak
3. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
1. tak
2. nie
2. nie
4. Dziecko rodziców pracujących (w wymiarze pełnego etatu)
1. nie pracują
2. jedno pracuje
3. oboje pracują
5. Dziecko rodziców studiujących lub uczących się
(w systemie dziennym)
1. nie
2. jeden rodzic
3. oboje rodzice
Inne uwagi rodzica / opiekuna
(informacja o chorobach przewlekłych, alergii,)
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem
faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że Dyrektor Zespołu w celu weryfikacji podanych danych może
zażądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w karcie
zgłoszenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów edukacyjnych oraz
celów związanych z realizacją przez Przedszkole zadań statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm.)
Data wypełnienia zgłoszenia
Podpis matki / opiekunki
Podpis ojca / opiekuna
Pouczenie: Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego, jeżeli
osoba ta jest panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem albo osobą, w stosunku do której
orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów. Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się także
osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę
pozbawienia wolności.