European Cytogeneticists Association

European Cytogeneticists Association
Register of Unbalanced Chromosome Aberrations
Department of Human Genetics
Radboud University Medical Center
P.O. Box 9101, 6500 HB Nijmegen, the Netherlands
Tel: +31 (0) 24 361 3799, Fax: +31 (0) 24 361 6658
E-mail: [email protected]
Deklaracja zgody
Proszę umieścić ten formularz w historii choroby pacjenta
Imię i nazwisko Pan/Pani: …………………………………………………………….…………..…...…...
Data urodzenia: ………………………………………………………………………………………….……...
Adres: ……………………………………………….……………………………………………………..……....
Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych przez lekarza:
Nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………...
Wykorzystanie dokumentacji medycznej:
TAK
NIE
(proszę podkreślić)
Wykorzystanie zdjęć:
TAK
NIE
(proszę podkreślić)
w celu umieszczenia w Rejestrze Niezrównoważonych Aberracji Chromosomowych Europejskiego
Towarzystwa Cytogenetycznego (ECARUCA).
ECARUCA jest bazą danych, która gromadzi i dostarcza informacji cytogenetycznych i klinicznych na temat rzadkich zespołów.

ECARUCA powstała z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Cytogenetycznego i jest wspierana przez Unię Europejską.

ECARUCA ma na celu ulepszenie opieki nad pacjentem oraz nawiązanie współpracy między ośrodkami genetycznymi z
dziedziny cytogenetyki klinicznej.
ECARUCA jest dostępne przez internet (www.ecaruca.net ). Informacje o pacjentach będą dostarczane anonimowo. Wszystkie
strony z informacją medyczną czy zdjęciami są zabezpieczone hasłem. Dostęp do tych stron będą mieli tylko specjaliści.
Zgoda dotyczy:
Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………….….
Data urodzenia: ………………………………………………………………………………………….……….
Adres: ……………………………………………………………………………………………………….……….
Miasto /kraj:……………………………………………………………………………………………….…….…
Zaakceptował i zatwierdził:
Data: ……………………………………………………….Podpis:……………………………………….…….
www.ecaruca.net
Margot Reijnders, MD (Clinical Database Manager)
Nicole de Leeuw, PhD (Daily management ECARUCA)
Rita Dirks (Database Manager)
E-mail: [email protected]
(2015-05)