Wniosek o wydanie certyfikatu - Instytut Transportu Samochodowego

Wniosek o wydanie certyfikatu - Instytut Transportu Samochodowego

Formularz nr ZCP/PS-01/F1
wydanie 11. Listopad 2016 r..

Str. 1/2
Instytut Transportu Samochodowego
Pracownia Certyfikacji Osób
Wniosek o wydanie dobrowolnego certyfikatu
kompetencji
nr wniosku
W_ /_ _ _ / _ _*
data rejestracji wniosku _ _ - _ _ - 20_ _r.*
Imię i nazwisko......................................................................................................................
nr PESEL
___________
Adres do korespondencji...............................................................................................................
Miejsce pracy, adres i województwo............................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zawód wykonywany i stanowisko...............................................................................................
......................................................................................................................................................
Telefon, fax, e-mail - dla kontaktu................................................................................................
Przesyłam ............załączniki (wg specyfikacji na odwrocie) oraz kopię dowodu wniesienia
opłaty.
Ja, niŜej podpisana/y** wnioskuję o udzielenie /ponowną certyfikację**
certyfikatu kompetencji nr _ /_ _ _ / _ _* w dziedzinie:
…………………………….…………………………………………………………………..
(rodzaj kompetencji wg Programu certyfikacji)
Zgłaszam prośbę o dostosowanie sposobu przeprowadzenia oceny do specjalnych potrzeb ***……………..……….....................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zobowiązuje się do spełnienia wszystkich wymagań wynikających z umowy, w tym wniesienia niezbędnych opłat związanych z ubieganiem
się i uzyskaniem certyfikacji kompetencji, nie ujawnianie poufnych informacji i materiałów egzaminacyjnych oraz nie uczestniczenie
w nieuczciwych praktykach podczas odbywania egzaminu.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji (zgodnie z ustawą
z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.))
............................................
Podpis , data
Deklaracja instytucji płacącej za certyfikację**.
Zobowiązujemy się do wnoszenia opłat związanych z uzyskaniem/wznowieniem** certyfikacji
kompetencji nr _ /_ _ _ / _ _ dla Pani/Pana**...............................................................................
Nazwa instytucji:...........................................................................................................................
Adres :...........................................................................................................................................
Nr NIP
_ _ _ -_ _ _ -_ _ -_ _
.............................
Główny Księgowy
..............................
Dyrektor
*wypełnia ITS, ** niepotrzebne skreślić, ***określenie specjalnych potrzeb w rozsądnych granicach
Formularz nr ZCP/PS-01/F1 wydanie 11. Listopad 2016 r.
Str. 2/2
Wykaz dokumentów, które naleŜy dołączyć do wniosku (kserokopie dokumentów):
4.
Dyplom ukończenia szkoły (data uzyskania dyplomu, specjalność), nie dotyczy
certyfikatu typu B
Zaświadczenie o odbyciu szkolenia w zakresie wymaganym programem
certyfikacji
Zaświadczenie o praktyce zawodowej w zakresie wymaganym programem
certyfikacji
Świadectwo niekaralności (nie dotyczy certyfikatu typu B)
5.
Legitymacja instruktora (dotyczy certyfikatu typu B)
6.
Dwa egzemplarze podpisanej umowy o wydanie certyfikatu
7.
Kopia wniesienia opłaty
1.
2.
3.
Przeglądu wniosku dokonano:…………………………………………………………………
Imię i nazwisko
podpis
data
Objaśnienia:
1. Wniosek (w 1 egz.) wraz z załącznikami naleŜy złoŜyć w akredytowanej jednostce
certyfikującej Instytutu Transportu Samochodowego;
2. W wykazie dokumentów, które naleŜy dołączyć do wniosku znakiem "X" naleŜy oznaczyć
załączone dokumenty;
3. Informacje w zakresie kompletacji dokumentów, przepisów prawnych i innych udzielają
pracownicy Pracowni Certyfikacji Osób ITS.
Informacje o Pracowni Certyfikacji Osób ITS:
Instytut Transportu Samochodowego
Zakład Certyfikacji, Normalizacji i Jakości - Pracownia Certyfikacji Osób
ul. Jagiellońska 80, 03-301 Warszawa
NIP 525-000-83-82, REGON 000127692
Nr konta BANK PEKAO SA nr 27 1240 6074 1111 0000 4997 7165.
Tel. (22) 43 85 328
Fax (22) 43 85 401
E-mail: [email protected]