Wniosek o udostępnienie obiektu
Transkrypt
Wniosek o udostępnienie obiektu
Wzór wniosku o udostępnienie obiektu Radom, dnia ...................................... ................................................................... (Imię i nazwisko/ nazwa Wnioskodawcy) .................................................................... (dokładny adres) ..................................................................... (adres do doręczeń, jeżeli inny niż powyżej) ...................................................................... (nr. Telefonu; e-mail) NIP.................................................................. REGON.......................................................... KRS................................................................ Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomiu Sp. z o. o. ul. Narutowicza 9; 26 – 600 Radom Wniosek o udostępnienie obiektu ..................................................., w ramach korzystania z usług publicznych świadczonych przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomiu Sp. z o. o. Ja niżej podpisany, reprezentując Wnioskodawcę, którego nazwa wskazana jest powyżej, jako upoważniony na piśmie lub wpisany w odpowiednich dokumentach rejestrowych działając na podstawie § 4 ust. 1 Zarządzenia Nr 1165/2016 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 25 lutego 2016 w sprawie zatwierdzenia „Regulaminu korzystania z usług publicznych świadczonych przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomiu Sp. z o. o.”, z którego treścią uprzednio zapoznałem się, wnoszę o udostępnienie obiektu .................................................., w terminie ................................................ /w okresie od ..................................................... do ...................................................... 1. Oświadczam, że podlegam zakwalifikowaniu do grupy ............................ (należy wskazać do której grupy zgodnie z § 2 pkt 4 ww. Zarządzenia Prezydenta Miasta Radomia, tj: 1, 2, 3 czy 4) podmiotów korzystających. 2. Jako uzasadnienie dokonanego przeze mnie oświadczenia o zakwalifikowaniu do ww. grupy podmiotów korzystających wskazuję ............................................................................................................ ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... oraz przedkładam (na dowód złożonego oświadczenia): .............................................................................................................................. 2. Na udostępnionym obiekcie zamierzam realizować następujące zadania (poniżej należy wskazać termin i opisać planowane do realizacji zadania (zamierzenia)): ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... 3. Na udostępnionym obiekcie zamierzam realizować usługę publiczną Przedstawiam poniżej szczegółowy zakres rzeczowy realizowanej usługi publicznej: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................ . .................................................................... podpis Wnioskodawcy