Zawacka-regulamin V edycja- Zała?cznik nr 1-1

Załącznik nr 1 do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA
WOJEWÓDZKI KONKURS im. GEN. BRYG. PROF. ELŻBIETY ZAWACKIEJ
pn. „ONI TWORZYLI NASZĄ HISTORIĘ”
organizowany przez Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego
I.
Dane uczestnika:
godło autora pracy .........................................
kategoria…………………………
tytuł pracy…………………………
imię i nazwisko..........................................
adres zamieszkania..........................................
wiek..........................................
klasa............................................
nazwa i adres szkoły............................................
telefon kontaktowy szkoły..........................................
e - mail szkoły..........................................
imię i nazwisko nauczyciela
prowadzącego…………………………………………………………….
II. Oświadczam, że nadesłane na konkurs prace są mojego autorstwa i tylko mnie przysługują
wyłączne i nieograniczone prawa autorskie.
Miejscowość i data .......................................................................................
Podpis uczestnika konkursu i jego rodziców (opiekunów prawnych)
.............................................................................................................
………………………………………………………………….