KARTA UCZESTNIKA WARSZTATÓW TEATRALNO
Transkrypt
KARTA UCZESTNIKA WARSZTATÓW TEATRALNO
KARTA UCZESTNIKA WARSZTATÓW TEATRALNO-FILMOWYCH PROJEKT: „KRÓTKA HISTORIA TEATRU W TOMASZOWIE MAZOWIECKIM” Imię i nazwisko uczestnika ……………………………………………………………………………….. Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………..….. Imiona rodziców / opiekunów ………………………………………………………………………….. Telefon kontaktowy uczestnika ……………………………………………………………….……….. Telefon kontaktowy do rodziców/ opiekunów ………………………………….………………. Adres zamieszkania uczestnika …………………………………………………………………………. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez administratora tj. MOK w Tomaszowie Mazowieckim danych osobowych moich/mojego dziecka, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w zakresie działalności, z której korzystam/korzysta moje dziecko, którego jestem reprezentantem ustawowym. Oświadczam, że zostałem/łam pouczona o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu do gromadzonych danych oraz możliwości ich uzupełnienia, uaktualnienia oraz żądania sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. …………………………………………………………….. czytelny podpis uczestnika/ rodzica/prawnego opiekuna* Wyrażam/ nie wyrażam* zgody na publikowanie wizerunku, wypowiedzi, prac powstałych podczas warsztatów w materiałach o charakterze informacyjnym, promocyjnym (publikacja metodyczna, film), w prasie, radiu, telewizji, Internecie oraz na stronie internetowej Organizatora. …………………………………………………………….. czytelny podpis uczestnika/ rodzica/prawnego opiekuna* *Niepotrzebne skreślić