Druk z numerem konta bankowego do pobrania (zał. nr 1)

Imię
Nazwisko
Miejscowość :
Nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Poczta:
Imię
Nazwisko
Dane rodzica (mamy lub taty lub opiekuna
prawnego), który jest właścicielem rachunku
bankowego.
Adres właściciela rachunku bankowego zgodny z
adresem podanym w banku
Nazwa banku
Numer rachunku bankowego
Imię i nazwisko ucznia dla którego został
zakupiony bilet MPK
Oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Miejscowość, data
Podpis rodzica / opiekuna prawnego