wniosek o udzielenie informacji

Gorzów Wlkp., dnia ............................
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
Wydział Majątku i Działalności
Gospodarczej
ul. Sikorskiego 3-4
66-400 Gorzów Wlkp.
WNIOSEK
o udzielenie pisemnej informacji o przedsiębiorcach lub wydania zaświadczenia
Wnioskodawca...........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Adres wnioskodawcy.................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Nr telefonu.................................................................................................................................................
Zwracam się z prośbą o wystawienie odpisu z ewidencji działalności gospodarczej (zaświadczenia)
...................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko przedsiębiorcy)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(jeżeli jest znany to: adres zamieszkania, miejsce wykonywania działalności, nazwę firmy, nr wpisu do ewidencji
działalności gospodarczej)
dodatkowe informacje potrzebne wnioskodawcy ......................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
......................................
(podpis)
Uwagi:
1.
Opłata – 17 zł (za 1 przedsiębiorcę). Opłatę za udzielenie informacji należy wpłacić na konto: Urząd Miasta
Gorzowa Wlkp. Wydział Budżetu i Rachunkowości GBS Gorzów Wlkp. 07 8363 0004 0000 3968 2000 0003
z dopiskiem – MDG odpis (zaświadczenie). Kserokopię dowodu wpłaty dołączyć do pisma.
2.
Nie pobiera się opłaty za wydanie odpisu (zaświadczenia) w sprawach: alimentacyjnych, świadczeń
socjalnych, ubezpieczenia; społecznego, zdrowotnego, zatrudnienia, wynagrodzeń za pracę oraz od
jednostek; budżetowych, samorządu terytorialnego.