IB_02-2008 [PL_2]_paginy.qxd - Acta Bio
Transkrypt
IB_02-2008 [PL_2]_paginy.qxd - Acta Bio
IB_02-2008 [PL_2]_paginy.qxd 2008-06-25 10:06 Page 161 Wewnątrznaczyniowe leczenie udarów niedokrwiennych mózgu Poniższy artykuł stanowi kontynuację rozpoczętego w poprzednim numerze „Inżynierii Biomedycznej” cyklu publikacji na temat radiologii interwencyjnej. Omówione zostaną podstawowe zagadnienia z zakresu epidemiologii, patofizjologii i aktualnych metod leczenia udaru niedokrwiennego mózgu. Ze względu na profil czasopisma, szerzej zostaną omówione aspekty technologiczne terapii wewnątrznaczyniowej, zaprezentowane nowe urządzenia wprowadzane do praktyki klinicznej i wyniki badań oceniające ich skuteczność w leczeniu udaru. Podstawy techniki wykonywania neuroradiologicznych zabiegów wewnątrznaczyniowych omówione zostały w poprzednim artykule na łamach „Inżynierii Biomedycznej” 1/2008, vol. 14. Udar niedokrwienny mózgu Udary niedokrwienne mózgu (ang. Ischemic Stroke) stanowią jeden z najważniejszych problemów współczesnej medycyny. Są trzecią przyczyną zgonów (po zawałach serca i chorobach nowotworowych) oraz najważniejszym źródłem niepełnosprawności. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) udar zdefiniowany jest kako nagle występujące zaburzenie czynności mózgu, trwające dłużej niż 24 godziny i spowodowane wyłącznie przez przyczyny naczyniowe, czyli związane z przepływem mózgowym krwi. Najczęściej początkowymi objawami udaru niedokrwiennego mózgu są: nagłe pojawienie się jednego lub kilku symptomów neurologicznych – np. niedowładu (osłabienia siły mięśniowej) lub zaburzeń czucia twarzy, kończyn – zwłaszcza jednej połowy ciała; trudności z mówieniem lub rozumieniem mowy, nagłe zaburzenia widzenia, silne zawroty głowy, trudności w chodzeniu i utrzymaniu równowagi oraz nagły ból głowy o nieustalonej przyczynie. Występowanie udarów jest silnie skorelowane z wiekiem. U osób pomiędzy 85. a 94. r.ż. jest dwukrotnie częstsze niż u pacjentów pomiędzy 65. a 74. r.ż, a 26-krotnie częstsze niż u osób pomiędzy 45. a 54. r.ż. W związku ze stale wzrastającą populacją ludzi po 65. roku życia (w USA spodziewane jest jej podwojenie do 2050 r.) ilość udarów wymagających szybkiego leczenia może w tym czasie wzrosnąć nawet 8-krotnie. Mózg jest najbardziej aktywnym metabolicznie narządem w ciele człowieka. Stanowiąc zaledwie 2% masy ciała, wykorzystuje 15-20% objętości wyrzutowej serca, by zapewnić komórkom nerwowym odpowiednią ilość podstawowych składników odżywczych tlenu i glukozy. Mózg zaopatrywany jest w krew tętniczą przez cztery główne naczynia dwie tętnice szyjne wewnętrzne i dwie tętnice kręgowe (rys. 1). Wewnątrz czaszki tętnice kręgowe łączą się w tętnicę podstawną, która następnie dzieli się na tętnice tylne mózgu. Tętnice szyjne wewnętrzne po wejściu do jamy czaszki dzielą się na tętnice środkowe i przednie mózgu. Tętnice mózgowe poprzez tętnice łączące tworzą na podstawie czaszki tzw. krąg Willisa (ryc. 1b) sieć połączeń, mających zapewnić krążenie oboczne w przypadku niedrożności jednego lub kilku z głównych naczyń. Przyczyną udarów są najczęściej zmiany zakrzepowo-zatorowe w naczyniach doprowadzających (szyjnych i kręgowych) oraz w tętnicach mózgowych. Zatory mogą pochodzić z jam serca bądź ze zmian miażdżycowych w aorcie i tętnicach szyjnych. Zamknięcie naczynia prowadzi do uszkodzenia i obumierania komórek nerwowych. Czas i zakres, w jakim do tego dochodzi, jest uzależniony m.in. od lokalizacji udaru oraz obecności krążenia obocznego. W obszarach, do których całkowicie zablokowany został dopływ krwi, komórki nerwowe obumierają w ciągu zaledwie kilku minut. Obszar nieodwracalnego niedokrwienia (ang. Core rdzeń) otoczony jest strefą tzw. penumbry zmniejszonej marginalnej perfuzji, w której niedokrwione komórki odżywiane są poprzez krążenie oboczne bądź resztkowy przepływ obok materiału zatorowego w naczyniu macierzystym. Komórki w strefie penumbry mogą przeżyć nawet kilka godzin. Przywrócenie przepływu w zamkniętym naczyniu i odwrócenie niedokrwienia w obszarze penumbry jest głównym celem stosowanych obecnie metod leczenia udaru niedokrwiennego mózgu. Rekanalizacja zamkniętego naczynia, poza pozytywnymi skutkami, może mieć także groźne powikłania pod postacią ukrwotocznienia udaru niedokrwiennego i często znacznego pogorszenia stanu klinicznego pacjentów. Dlatego niezwykle ważne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia, ponieważ po 8 godzinach od początku objawów udaru ryzyko ukrwotocznienia znacznie wzrasta (ryc. 2). Metody leczenia Zgodnie z przedstawionymi powyżej założeniami, krytyczną rolę w leczeniu udarów odgrywa czas rozpoczęcia terapii, mającej na celu udrożnienie naczyń Time is Brain (czas to mózg). Od 1995 r. jest stosowane dożylne podawanie środków trombolitycznych (rozpuszczających skrzeplinę). Metoda ta może być jednak zastosowana tylko do 3 godzin od wystąpie- c) a) d) b) Rys. 1 Ryciny anatomiczne a) naczynia szyi – widok szyi od strony prawej b) naczynia mózgowe – widok od dołu. Anatomia tętnic mózgowych w badaniu angiograficznym: c) angiografia tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej – projekcja przednio-tylna d) angiografia tętnicy kręgowej prawej – projekcja przednio-tylna Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2/2008, vol. 14 161 inżynieria biomedyczna / biomedical engineering Neuroradiologia interwencyjna, cz. 2