ZLECENIE Nr ............................ 1. Zleceniodawca

PO-03/F-03 wyd. VI z dn. 1.02.2011r. str. 1/2
ZLECENIE Nr ............................
(wypełnia laboratorium)
1. Zleceniodawca:
Nazwa / imię i nazwisko klienta: …………………………………………………………………..
....................................................................................................................................................................
adres: …………………………………………………………………………………………………...
tel/fax : …………………………………
NIP/PESEL*:
…………………………………….
2. Zleceniobiorca:
PWiK sp. z o.o. w Ełku, Laboratorium Wody i Ścieków
tel. 087/621 90 40, fax 087/621 90 45
3. Data wystawienia zlecenia:
………………………………………………………………………..
4. Miejsce pobrania próbek: …………………………………………………………………………….
5. Pobierający próbki: zleceniodawca/zleceniobiorca*
6. Sposób dostarczenia próbek:
……………………………………………………………………...
7. Uczestnictwo klienta w badaniach: …………………………………………………………………..
8. Inne ustalenia: zapisy z rozmów prowadzonych z klientem, np. sposób przekazania
sprawozdania itp.
……………………………………………………………………………………………………………
9. W przypadku stwierdzenia zagrożenia życia, zdrowia lub środowiska Laboratorium jako
zleceniobiorca zastrzega sobie prawo przekazania wyników badań czynnikom oficjalnym.
10. Zleceniodawca ma zagwarantowaną poufność badań i ochronę praw własności.
11. Zleceniobiorca zobowiązuje się w trybie natychmiastowym informować zleceniodawcę o
wszelkich zmianach dotyczących podpisanego zlecenia.
12. Zleceniodawca ma prawo do reklamacji realizowanego zlecenia w ciągu 14 dni od daty
wystawienia sprawozdania z badań.
13. Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych niezbędnych w procesie
realizacji zlecenia dla potrzeb Laboratorium Wody i Ścieków zgodnie z ustawą z dn.
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133,poz. 883)
14. Laboratorium Wody i Ścieków zobowiązuje się wykonać na rzecz Zleceniodawcy badania
określone na drugiej stronie niniejszego zlecenia.
Uwaga:
W przypadku samodzielnego pobierania próbek zleceniodawca został poinstruowany o sposobie
postępowania przy pobieraniu i transportowaniu próbek oraz poinformowany o negatywnym wpływie
nieprawidłowego pobierania i transportowania próbek na jakość wykonywanych analiz.
Podpis pracownika Laboratorium
….........................................................
(data i podpis)
*- niepotrzebne skreślić
Podpis Zleceniodawcy
…....................................
(data i podpis)
PO-03/F-03 wyd. VI z dn. 1.02.2011r. str. 2/2
Lp.
1
2
Analiza
Pobieranie próbek do
badań fizyko-chemicznych
Pobieranie próbek do
badań fizyko-chemicznych
i mikrobiologicznych
3
BZT5 bez rozcieńczeń
4
ChZT
5
Zakres stosowania
i jednostki
Procedura badawcza
ścieki
Q PN-ISO 5667-10:1997
woda
Q PN-ISO 5667-5:2003
5-5000 mg/l O2
Q PN-ISO 15705:2005
Azot amonowy NH4+
1-1000 mg/l N-NH4 +
Q PN-ISO 5664:2002
6
Azot amonowy NH4+
0,05-2,0 mg/l N-NH4 +
Q PN-ISO 7150-1:2002
7
Azot azotanowy NO3-
1-50 mg/l N-NO3 -
Q PB-01 wyd. II z dn. 3.12.2007r.
8
Azot ogólny Kjeldahla
1-1000 mg/l N
Q PB-02 wyd. II z dn. 3.12.2007r.
9
Azot azotynowy NO2-
0,002-4,0 mg/l N-NO2-
10
Azot ogólny
11
Azot całkowity
12
Ortofosforany rozp.
13
Fosfor ogólny
14
Zawiesina ogólna
2-2000 mg/l
Q PN-EN 872:2007/Ap1:2007
15
Ekstrakt eterowy
10-1000 mg/l
Q PB-06 wyd. I z dn. 01.04.2009r.
16
Chlorki
17
Siarczany
18
Żelazo
0,02-4,0 mg/l Fe
Q PN-ISO 6332:2001
19
Mangan
0,02-4,0 mg/l Mn
Q PN-C-04590-03:1992
20
Twardość ogólna
21
Mętność
22
Barwa
23
Odczyn pH
24
Przewodność
25
Indeks obj. osadu czynnego
26
Bakterie gr. coli, E. coli
powyżej 0 jtk/100ml
Q PN-EN ISO 9308-1:2004
27
Bakterie gr. coli, E. coli
powyżej 0 jtk/100ml
Q PB-09 w. I z dn. 09.12.2010r.
28
Enterokoki kałowe
powyżej 0 jtk/100ml
Q PN-EN ISO 7899-2:2004
29
OLB 22 ºC, 36ºC
10-150 mg/l N
mg/l PO4-3
0,07-48,9 mg/l P
5-1000 mg/l Cl20-250 mg/l SO4-2
wody
Q PN-EN 26777:1999
Q PB-10 w. I z dn. 22.11.2010r.
Q PB-05 wyd. I z dn. 02.02.2009r.
PN-EN ISO 6878:2006
Q PB-03 wyd. II z dn. 3.12.2007r.
Q PN-ISO 9297:1994
Q PB-08 w. I z dn. 09.12.2010r.
5-2500 mg/l CaCO3
PN-ISO 6059:1999
0,1-1000 NTU
Q PN-EN ISO 7027:2003
2,5-125 mg/l Pt
Q PB-11 w. I z dn. 20.12.2010r.
2-13
Q PB-12 w. I z dn. 12.01.2011r.
1,3-3900 μS/cm
Ilość próbek
ścieków
Q PB-04 wyd. III z dn. 5.10.2009r.
10-10000 mg/l O2
mg/l N
Zlecone
analizy*
Q PN-EN 27888:1999
PN-75/C-04616.03
0-300 jtk/1ml
Q PB-07 w. I z dn. 29.01 2010r.
Badania oznaczone literą Q w tym wykazie są zamieszczone w zakresie akredytacji PCA nr AB 920
*- przy wybranej analizie postawić znak „x”
UWAGA:
minimalne objętości próbek analitycznych :
zleceniodawcy
- ścieki surowe – 1l
- ścieki oczyszczone – 5l
- woda – 1l
Podpis zleceniodawcy
Podpis