XIX Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotyczne

Transkrypt

ROK XV, NR 9, z.3 (200), WRZESIE¡ 2007
Informacja o leku na str. 42
ISSN 1230-3917
cena 9,50 z∏
OSTEOPOROZA
www.terapia.com.pl
XIX
Wielodyscyplinarne
Forum
Osteoporotyczne
17 maja 2008, Warszawa
Instytut
„Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Al. Dzieci Polskich 20
04-730 Warszawa-Mi´dzylesie
Przewodniczàcy WFO
Prof. Roman S. Lorenc
Informacja i formularz zg∏oszeniowy
na stronie internetowej OSTEOFORUM
(http://www.osteoforum.org.pl)
9, z.3/2007
3
OSTEOFORUM
Polski Wortal Internetowy
Metabolicznych Schorzeƒ Kostnych
http://www.osteoforum.org.pl
O
steoforum przedstawia pog∏´bione materia∏y informacyjno-edukacyjne
w j´zyku polskim na temat post´pów w nowoczesnej diagnostyce i kompleksowym leczeniu chorób koÊci u kobiet, m´˝czyzn i dzieci na podstawie
standarów International Osteoporosis Foundation i International Society of Clinical Densitometry.
Osteoforum to wortal internetowy Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, Sekcji Specjalistycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, propagujàcy zasady GCP, GLP i medycyny opartej na faktach w dziedzinie metabolicznych
schorzeƒ kostnych, a zw∏aszcza osteoporozy.
Osteoforum prezentuje dost´pne na polskim rynku leki, zestawy i aparaty diagnostyczne, pomocne w podejmowaniu w∏aÊciwych decyzji terapeutycznych przez
lekarzy. Osteoforum istnieje ju˝ 8 lat.
Osteoforum podlega kontroli europejskich organów do spraw kontroli medycznych stron internetowych „Health on the Net Foundation” (www.hon.ch/HONcode/CONDUCT.html).
Raport Boston Consulting Group (BCG) (http://beg.com) zatytu∏owany „Pacjenci i lekarz a Internet” stwierdza:
✔ Najbardziej konkurencyjne w stosunku do portali, omawiajàcych zagadnienia medyczne w sposób ogólny, b´dà wortale, oferujàce informacje pog∏´bione.
✔ Pacjenci i lekarze poszukujà informacji obiektywnych. Majà oni zaufanie do klinik kilku uczelni medycznych lub stowarzyszeƒ lekarskich, natomiast sceptycznie podchodzà do informacji udzielanych przez firmy farmaceutyczne.
4
9, z.3/2007
Zeszyty TERAPII, opracowane
przez wybitnych polskich
specjalistów, ukazujàce si´
w kolejnych miesiàcach,
poÊwićone sà jednej dziedzinie
medycyny
w 2008 roku
ALERGOLOGIA
DIABETOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
KARDIODIABETOLOGIA
KARDIOLOGIA
MEDYCYNA RODZINNA
NADCIÂNIENIE T¢TNICZE
NEUROLOGIA
OSTEOPOROZA
PNEUMONOLOGIA
PSYCHIATRIA
REUMATOLOGIA
Poznaj opini´ specjalistów
Zamów prenumerat´ TERAPII
Nr 9, z.3 (200), wrzesieƒ 2007
OSTEOPOROZA
ZALECENIA
Rada Naukowa
Streszczenie ...........................................................................12
Przewodniczàcy:
prof. dr hab. n. med. Tadeusz To∏∏oczko
Wst´p......................................................................................14
Prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski
Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan
Prof. dr hab. n. med. Anna Cz∏onkowska
Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Janczewski
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz
Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Kćik
Prof. dr hab. n. med. Ida Kinalska
Prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski
Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna
Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa
Prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
Prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska
Definicje .................................................................................14
Kryteria ..................................................................................14
Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
(POZ) ......................................................................................14
Zalecenia ˚ywieniowe ..........................................................16
Zadania lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy .................18
Zadania lekarza ortopedy - post´powanie
poz∏amaniowe .......................................................................22
Redakcja
Redaktor naczelny:
prof. dr hab. n. med. Tadeusz To∏∏oczko
Redaktor numeru:
prof. dr hab. n. med. Roman S. Lorenc
Dyrektor ds. publikacji:
Barbara Milczarek, tel. 022 335 97 43
Sekretarz redakcji:
Anna Bogdaƒska, tel. 022 335 97 44
Wspó∏praca redakcyjna:
dr n. med. Wiktor Piechota
Sk∏ad i ∏amanie:
Teresa Olszewska, tel. 022 335 97 16
Wydawca
WARSAW VOICE S. A.
Prezes: Andrzej Jonas
Dyrektor Generalny: Juliusz K∏osowski
Dyrektor ds. produkcji: Stanis∏aw Mazur
Adres redakcji:
ul. Ksićia Janusza 64, 01-452 Warszawa
tel. 022 335 97 43, 022 335 97 44
fax 022 335 97 50, 022 335 97 10
e-mail: [email protected]
http://www.terapia.com.pl
Kolporta˝ i prenumerata:
Kinga Multaƒska, tel. 022 335 97 21-22
Og∏oszenia: tel. 022 335 97 32, 022 335 97
43
Osteoporoza zwiàzana z przewlek∏ym leczeniem
glikokortykosteroidami (GKS)..............................................23
Optymalizacja leczenia i wspó∏pracy z pacjentem zadania lekarza rodzinnego i innych lekarzy specjalistów....24
Osteoporoza u m∏odych kobiet w przebiegu
hipoestrogenizmu .................................................................25
Osteoporoza u m´˝czyzn .....................................................26
Osteoporoza a cukrzyca ........................................................26
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej
i metabolizmu kostnego u chorych z przewlek∏à
chorobà nerek........................................................................27
Za∏àczniki
Za∏àcznik 1. Zasady post´powania rehabilitacyjnego w osteoporozie......27
Za∏àcznik 2. Strategia zapobiegania upadkom ........................................28
Za∏àcznik 3. Metodologia analizy poziomów dowodowych
oraz stopni rekomendacji ........................................................................30
Za∏àcznik 4. Informacje dla p∏atnika us∏ug medycznych...........................31
PiÊmiennictwo .......................................................................32
Druk: Unigraf, Blizne ¸aszczyƒskiego,
05-082 Stare Babice, ul. Warszawska 3A
Wykaz stosowanych skrótów i symboli................................37
Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za treÊç og∏oszeƒ.
Wszystkie prawa zastrze˝one
Algorytm ogólny post´powania w osteoporozie .................38
Publikacja ta jest przeznaczona tylko dla osób uprawnionych
do wystawiania recept oraz osób prowadzàcych obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
6 wrzeÊnia 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz.U. Nr 126,
poz. 1381, z póên. zmianami i rozporzàdzeniami)
9, z.3/2007
Algorytm post´powania farmakoterapeutycznego
w osteoporozie ......................................................................39
9
OSTEOPOROZA - ZALECENIA
Szanowni Paƒstwo,
Ogromny rozwój medycyny, który obserwujemy w post´pie geometrycznym od 150 lat,
za ˝ycia naszych przodków, a zw∏aszcza ju˝ za naszego ˝ycia, da∏ lekarzom niewyobra˝alne
mo˝liwoÊci diagnostyczne i lecznicze. Wystarczy wspomnieç post´p chirurgii w XIX wieku
przez umo˝liwienie operowania chorych w znieczuleniu ogólnym, antyseptyk´ i aseptyki,
zapoczàtkowanie ery szczepieƒ przez Pasteura, rentgenodiagnostyk´ na 5 lat przed XX wiekiem
i na rok przed tym wiekiem wyprodukowanie chemiczne najpopularniejszego leku - aspiryny.
Lata dwudzieste ubieg∏ego wieku to zapoczàtkowanie insulinoterapii przez Bantinga i Besta
oraz antybiotykoterapii przez Fleminga. Rok 1940 to zapoczàtkowanie dializoterapii przez Kolfa,
1944 - zastosowanie USG w medycynie, 1950 - narodziny medycyny nuklearnej, lata 60. - rozwój
transplantologii, 70. - tomografii komputerowej, 80. - magnetycznego rezonansu jàdrowego,
90. - chirurgii laparoskopowej... coraz szybciej, wićej, doskonalej.
PokonaliÊmy ostatecznie osp´, w du˝ej mierze gruêlic´, potrafimy leczyç cukrzyc´ i przeszczepiaç
serca, a Êrednia d∏ugoÊç ˝ycia wynoszàca w Europie w po∏owie XIX wieku 45 lat, w wielu krajach
dla kobiet wynosi ju˝ 84 lata i stale si´ wyd∏u˝a. Nic dziwnego, ˝e zainteresowanie czo∏owych
oÊrodków medycznych na Êwiecie zwraca si´ w kierunku innych chorób spo∏ecznych, dotykajàcych
ludzi starszych. Mam tu na myÊli zw∏aszcza osteoporoz´, która jest prawdziwà spo∏ecznà plagà.
Dok∏adne badania prowadzone w USA, gdzie w ramach „ruchu dla zdrowia” do sklepu „chodzi si´”
samochodem, wykaza∏y ˝e ró˝nych urazów w wyniku upadków doznaje tam 30% osób po 65. roku
˝ycia i 40% po 80. Upadki powodujà 85% z∏amaƒ, g∏ównie szyjki koÊci udowej (w USA 150000
rocznie), w wi´kszoÊci u kobiet, czemu sprzyja osteoporoza. Koszty jej leczenia to 2 miliardy dolarów
rocznie. ÂmiertelnoÊç z powodu upadków ludzi starszych wynosi 31 w stosunku do 5 na 100000
reszty spo∏eczeƒstwa. Sytuacja nie jest lepsza w krajach UE, w tym w Polsce.
Dlatego z wielkim uznaniem nale˝y przyjàç konsensus dotyczàcy zasad post´powania
w osteoporozie. Dokument ten oparty jest na doÊwiadczeniach kilkunastu czo∏owych oÊrodków
w Warszawie, Krakowie, Poznaniu, Katowicach, Sosnowcu i innych, a tak˝e Saskatoon w Kanadzie,
gdzie dzia∏a polski naukowiec wspó∏pracujàcy od lat z polskimi placówkami.
Dokument opracowany przez dwunastu Pleno Titulo Autorów, reprezentujàcych szesnaÊcie
polskich towarzystw lekarskich, stowarzyszenie STENKO oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych,
zaakceptowany przez dziewićiu wybitnych konsultantów krajowych, to efekt wielu lat pracy,
doÊwiadczeƒ, badaƒ i niezliczonej liczby doniesieƒ naukowych. Na szczególne uznanie i
wdzićznoÊç Polskiego Towarzystwa Lekarskiego zas∏uguje wieloletnia, aktywna dzia∏alnoÊç
Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, dzia∏ajàcego z takim rozmachem pod kierunkiem
prof. Romana Lorenca.
Dzia∏alnoÊç Forum to kilkanaÊcie ogólnopolskich konferencji z udzia∏em naukowców z kraju
i zagranicy, olbrzymi dorobek naukowy i publicystyczny, a przede wszystkim dziesiàtki
zorganizowanych na przestrzeni wielu lat otwartych dla spo∏eczeƒstwa konferencji, jak zapobiegaç
i jak post´powaç w przypadkach osteoporozy.
Gratulujàc publikowanego poni˝ej dokumentu, wierz´, ˝e ten konsensus b´dzie trwa∏y
i solidny w ÊwiadomoÊci polskich lekarzy, jak dobrze uwapniona koÊç.
Prof. dr hab. Jerzy Woy-Wojciechowski
Prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego
10
9, z.3/2007
Zalecenia post´powania
diagnostycznego i leczniczego
w osteoporozie.
Obni˝enie cz´stoÊci z∏amaƒ poprzez
efektywnà profilaktyk´ i leczenie
Prof. dr hab. Roman S. Lorenc 1, doc. dr hab. Piotr G∏uszko 2,
dr El˝bieta Karczmarewicz 1,
doc. dr hab. Krystyna Ksi´˝opolska-Or∏owska 3,
dr Waldemar Misiorowski 4, doc. dr hab. Edward Franek 5,
prof. dr hab. Wanda Horst-Sikorska 6, dr Marek Kaleta7,
doc. dr hab. B∏a˝ej Mćzekalski 8, prof. dr hab. Wojciech Olszyƒski 9,
doc. dr hab. Jerzy Przedlacki 10, dr Anna Skalska 11,
prof. dr hab. Alina Warenik-Szymankiewicz 8, prof. dr hab. Andrzej Wićek 12
Akceptacja
Konsultantów Krajowych
Prof. dr hab. Zbigniew GACIONG
Konsultant Krajowy w Dziedzinie Chorób
Wewn´trznych
Prof. dr hab. Andrzej GÓRECKI
Konsultant Krajowy w Dziedzinie
Ortopedii i Traumatologii
1
Zak∏ad Biochemii i Medycyny DoÊwiadczalnej, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa;
Zak∏ad Reumatologii i Balneologii Collegium Medicum UJ, Kraków; 3 Zak∏ad Rehabilitacji Instytutu Reumatologii,
Warszawa; 4 Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa; 5 Klinika Chorób Wewn´trznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA, Warszawa; Zak∏ad Badawczy Endokrynologii, Instytut Medycyny DoÊwiadczalnej i Klinicznej PAN,
Warszawa; 6 Katedra i Zak∏ad Medycyny Rodzinnej, UM, Poznaƒ; 7 Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Ortopedii Âl. UM,
Sosnowiec; 8 Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej, UM, Poznaƒ; 9 Saskatoon Osteoporosis Centre, Saskatoon, SK, Kanada; 10 Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn´trznych AM, Warszawa, Krajowe
Centrum Osteoporozy, Warszawa; 11 I Klinika Chorób Wewn´trznych i Geriatrii Collegium Medicum UJ, Kraków;
12 Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Âl. UM, Katowice
2
W imieniu wielodyscyplinarnej grupy roboczej w sk∏adzie:
1. Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotycznego - prof. dr hab. Roman Lorenc
2. Polskie Towarzystwo Gerontologiczne - dr Anna Skalska
3. Polskie Towarzystwo Reumatologiczne - doc. dr hab. Piotr G∏uszko
4. Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne - dr Marek Kaleta
5. Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne - doc. dr hab. Marek Bolanowski
6. Polskie Towarzystwo Andropauzy i Menopauzy - doc. dr hab. Wojciech Zgliczyƒski
7. Kolegium Lekarzy Rodzinnych - dr Waldemar Misiorowski
8. Polskie Kolegium Osteoporozy - prof. dr hab. Alina Warenik-Szymankiewicz
9. Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej - doc. dr hab. Mariusz Bidziƒski
10. Towarzystwo Internistów Polskich - dr Przemys∏aw Kotyla
11. Polskie Towarzystwo Rehabilitacji - doc. dr hab. Krystyna Ksi´˝opolska-Or∏owska
12. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne - dr Ewa Kolasa-Guglas
13. Polskie Towarzystwo Nefrologiczne - prof. dr hab. Andrzej Wićek
14. Polskie Towarzystwo Diagnostyki Laboratoryjnej prof. dr hab. Gra˝yna Odrowà˝-Sypniewska
15. Polskie Lekarskie Towarzystwo Radiologiczne (Sekcja Densytometryczna) prof. dr hab. Tadeusz Biegaƒski
16. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej - prof. dr hab. Wanda Horst-Sikorska
17. Stowarzyszenie Entuzjastów Zdrowej KoÊci z KoniecznoÊci (STENKO) doc. dr hab. Jerzy Przedlacki
18. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne - dr Iwona Trznadel-Morawska
9, z.3/2007
Prof. dr hab. Tomasz GRODZICKI
Geriatrii
Prof. dr hab. Jerzy KIWERSKI
Rehabilitacji Medycznej
Prof. dr hab. Janusz NAUMAN
Endokrynologii
Prof. dr hab. Irena PONIKOWSKA
Balneologii i Medycyny Fizykalnej
Prof. dr hab. Stanis∏aw RADOWICKI
Po∏o˝nictwa i Ginekologii
Prof. dr hab. Olgierd ROWI¡SKI
Radiologii i Diagnostyki Obrazowej
Prof. dr hab. Jacek SZECHI¡SKI
Reumatologii
S∏owa kluczowe:
z∏amania, osteoporoza, densytometria,
markery obrotu kostnego, bisfosfoniany
Adres do korespondencji:
prof. Roman S. Lorenc
Zak∏ad Biochemii i Medycyny DoÊwiadczalnej
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Aleja Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa
Streszczenie
Cel pracy
Opracowanie zaleceƒ post´powania diagnostycznego oraz terapeutycznego (farmakologicznego i niefarmakologicznego) ukierunkowanych na obni˝enie cz´stoÊci wyst´powania z∏amaƒ osteoporotycznych w Polsce.
Ogólnà strategi´ dzia∏ania opracowano opierajàc si´ na dwuetapowym post´powaniu diagnostyczno-leczniczym (patrz algorytm g∏ówny):
• etap pierwszy - wybiórczy skryning wykorzystujàcy badanie przedmiotowe i obecnoÊç klinicznych czynników
ryzyka z∏amaƒ dla zró˝nicowania pacjentów do dzia∏aƒ profilaktycznych lub dalszej diagnostyki osteoporozy.
• etap drugi - podjćie decyzji dotyczàcej leczenia farmakologicznego na podstawie oceny 10-letniego bezwzgl´dnego ryzyka z∏amaƒ, uzyskanego w wyniku kompleksowej diagnostyki z wykorzystaniem czynników
ryzyka z∏amaƒ, badaƒ densytometrycznych, oceny markerów obrotu kostnego oraz identyfikacji bezobjawowych z∏amaƒ kr´gów.
Leczenie farmakologiczne w osteoporozie pierwotnej jest podejmowane przy ryzyku z∏amania powy˝ej 20%
w perspektywie 10-letniej oraz po z∏amaniu osteoporotycznym. Ze wzgl´du na zagro˝enie dalszymi z∏amaniami, ka˝de przebyte z∏amanie osteoporotyczne stanowi wskazanie do natychmiastowego podjćia leczenia farmakologicznego. EfektywnoÊç leczenia i utrzymanie pacjenta w leczeniu weryfikowane sà na podstawie oceny
biochemicznej i densytometrycznej. W osteoporozie wtórnej stosowane sà procedury post´powania przyj´te
jak wy˝ej, przy podporzàdkowaniu wymogom wynikajàcym z leczenia choroby podstawowej. Systemowe leczenie glikokortykosteroidami (GKS) jest uwzgl´dnione w algorytmie diagnostyczno-terapeutycznym jako jeden
z wa˝niejszych czynników ryzyka rozwoju osteoporozy. Profilaktyka i terapia przeciwz∏amaniowa powinna byç
uzupe∏niona odpowiednimi zaleceniami dotyczàcymi ˝ywienia, rehabilitacji oraz zapobiegania upadkom.
Metody
Wielodyscyplinarna grupa ekspertów przeprowadzi∏a analiz´ angloj´zycznych publikacji baz danych
MEDLINE i COCHRANE w zakresie diagnostyki, profilaktyki i post´powania terapeutycznego, opublikowanych
mi´dzy styczniem 2001 roku i czerwcem 2007 roku. Poziomy dowodowe oraz stopnie rekomendacji oceniano
wed∏ug zasad Scottish Intercollegiate Guidelines Network (www.sign.ac.uk) - patrz za∏àcznik 3. Stopnie rekomendacji w kategoriach A, B, C, D zamieszczono w nawiasach w podsumowaniu zaleceƒ.
Podsumowanie zaleceƒ
1. Celem diagnostyki i post´powania leczniczego w osteoporozie jest zapobieganie z∏amaniom osteoporotycznym, a w przypadku ich wystàpienia podjćie skutecznego leczenia farmakologicznego (po lub razem z post´powaniem ortopedycznym).
2. Do kompetencji lekarza specjalisty medycyny rodzinnej nale˝y identyfikacja pacjentów zagro˝onych z∏amaniami (na podstawie badania przedmiotowego i wywiadu dotyczàcego czynników ryzyka z∏amaƒ), zlecenie
przeciwz∏amaniowych dzia∏aƒ profilaktycznych oraz skierowanie pacjentów zagro˝onych z∏amaniami do Poradni Leczenia Osteoporozy lub innych specjalistów, a nast´pnie kontynuacja i nadzór wybranego przez nich
protoko∏u leczenia osteoporozy.
3. W zapobieganiu osteoporozie istotnà rol´ odgrywa optymalizacja spo˝ycia wapnia (wg zaleceƒ), bia∏ka
(1,2 g/kg masy cia∏a), potasu (powy˝ej 3500 mg/dob´) oraz magnezu (powy˝ej 300 mg/dob´) (B). W∏aÊciwa
poda˝ witaminy D obni˝a ryzyko z∏amaƒ przez bezpoÊredni wp∏yw na koÊç, przy czym optymalizacja statusu
mi´Êniowo-nerwowego powoduje tak˝e zmniejszenie ryzyka upadków (A).
4. W post´powaniu diagnostycznym na plan pierwszy wysuwa si´ ró˝nicowanie pierwotnych i wtórnych zagro˝eƒ z∏amaniami. W osteoporozach wtórnych przed leczeniem w∏aÊciwej osteoporozy istotne jest uwzgl´dnienie post´powania przyczynowego dotyczàcego schorzenia pierwotnego. Szczególne zagro˝enie dotyczy
stosowania GKS w okresie d∏u˝szym ni˝ trzy miesiàce. Stwierdzenie patologicznego (niezwiàzanego z osteoporozà) charakteru z∏amaƒ lub zaniku tkanki kostnej mo˝e wymagaç dalszego post´powania specjalistycznego, ale nie wyklucza potrzeby leczenia w Poradni Leczenia Osteoporozy.
12
9, z.3/2007
5. Kompleksowa ocena szkieletowych czynników ryzyka z∏amaƒ obejmuje ocen´ 10-letniego ryzyka z∏amaƒ na
podstawie badaƒ densytometrycznych, markerów obrotu kostnego, morfometrii oraz wybranych czynników
ryzyka z∏amaƒ (B).
6. Zadaniem lekarza zajmujàcego si´ leczeniem osteoporozy jest weryfikacja wst´pnego rozpoznania osteoporozy oraz rozpoczćie odpowiedniego do zagro˝enia post´powania profilaktyczno-terapeutycznego na podstawie kompleksowej oceny 10-letniego ryzyka z∏amaƒ (B).
7. Pacjentom z ni˝szym ni˝ 10% 10-letnim ryzykiem z∏amaƒ, zaleca si´ zmian´ stylu ˝ycia, zapobieganie upadkom oraz popraw´ ogólnej sprawnoÊci narzàdu ruchu w szczególnoÊci uk∏adu mi´Êniowo-nerwowego przez
odpowiednie post´powanie rehabilitacyjne i ˝ywieniowe. Wysokie (> 20%) ryzyko z∏amania jest arbitralnym
kryterium podjćia leczenia farmakologicznego.
8. Wybór post´powania farmakologicznego o najwy˝szej skutecznoÊci przeciwz∏amaniowej powinien byç ukierunkowany na leczenie przyczynowe. Leczenie antykataboliczne jest najw∏aÊciwsze u pacjentów z szybkim
obrotem kostnym (B). Leczenie proanaboliczne lub o mieszanym mechanizmie dzia∏ania jest skuteczne
niezale˝nie od szybkoÊci metabolizmu kostnego (B).
9. Terapia hormonalna (TH) - estrogenowo-progestagenowa u kobiet po menopauzie i testosteronowa u
m´˝czyzn z hipogonadyzmem, po uwzgl´dnieniu potencjalnych zagro˝eƒ, zapobiega utracie masy kostnej
oraz obni˝a ryzyko z∏amaƒ (A).
10. Bisfosfoniany to najcz´Êciej stosowane leki antykataboliczne, o najlepiej udokumentowanym dzia∏aniu przeciwz∏amaniowym zarówno w lokalizacji kr´gos∏upa (alendronian, rizedronian, ibandronian), jak i lokalizacjach
pozakr´gowych, w tym bli˝szego koƒca koÊci udowej (bkku) (alendronian, rizedronian) (A). Ze wzgl´du na
ma∏à biodost´pnoÊç istotne jest rygorystyczne przestrzeganie protoko∏u podawania. Najwy˝szà skutecznoÊç
przeciwz∏amaniowà stwierdzono u pacjentów z szybkim obrotem kostnym leczonych alendronianem (B).
11. Ranelinian strontu - lek o podwójnym mechanizmie dzia∏ania (proanabolicznym i antykatabolicznym) o dobrze udokumentowanym dzia∏aniu przeciwz∏amaniowym zarówno w lokalizacji kr´gos∏upa (A), jak i we
wszystkich lokalizacjach pozakr´gowych, w tym bli˝szego koƒca koÊci udowej (bkku) (A). Dawkowanie codzienne.
12. Raloksyfen (lek antykataboliczny z grupy SERM) - udokumentowane dzia∏anie przeciwz∏amaniowe tylko
w lokalizacji kr´gos∏upa. Ze wzgl´du na dodatkowe dzia∏anie przeciwnowotworowe mo˝e byç zalecany tak˝e u kobiet ze zwi´kszonym ryzykiem raka gruczo∏u piersiowego. Objawy niepo˝àdane ze strony uk∏adu ˝ylnego (A).
13. Kalcytonina (lek antykataboliczny) - udokumentowane dzia∏anie przeciwz∏amaniowe w lokalizacji kr´gos∏upa. Ze wzgl´du na dzia∏anie przeciwbólowe jest zalecana w ostrych stanach poz∏amaniowych (A).
14. Teryparatyd (lek anaboliczny). Pomimo udokumentowanego pozytywnego dzia∏ania przeciwz∏amaniowego
we wszystkich lokalizacjach koÊçca u osób z zaawansowanà osteoporozà jest stosowany w ograniczonym
stopniu ze wzgl´du na wysoki koszt, ograniczony do 18 miesićy protokó∏ terapii oraz podawanie w postaci iniekcji podskórnych (A).
15. Terapia z∏o˝ona - nie ma dowodów na synergistyczne dzia∏anie przeciwz∏amaniowe. Terapia sekwencyjna
to g∏ównie terapia teryparatydem, która mo˝e poprzedzaç leczenie bisfosfonianami (B).
16. Ze wzgl´du na du˝e problemy z utrzymaniem pacjenta w d∏ugoterminowym leczeniu istotnego znaczenia nabiera wspó∏praca na linii pacjent-lekarz oraz w∏aÊciwe monitorowanie terapii za pomocà metod densytometrycznych i oceny metabolizmu kostnego. W∏aÊciwa ocena post´pów leczenia ma istotny wp∏yw na skutecznoÊç prowadzonej terapii przeciwz∏amaniowej (B).
9, z.3/2007
13
Wst´p
Definicje
Osteoporoza w postaci zaawansowanej, w wyniku obni˝onej odpornoÊci mechanicznej koÊçca, przejawia si´
z∏amaniami. NajwczeÊniej wyst´pujà z∏amania kr´gów.
Natomiast najgroêniejsze pod kàtem skutków sà z∏amania
bli˝szego koƒca koÊci udowej (bkku). Wed∏ug powszechnie przyj´tej definicji osteoporoza jest uk∏adowà chorobà
szkieletu, charakteryzujàcà si´ niskà masà koÊci, upoÊledzonà mikroarchitekturà tkanki kostnej i w konsekwencji
zwi´kszonà podatnoÊcià na z∏amania. Przyj´te aktualnie
kryteria densytometryczne rozpoznania osteoporozy
ujawni∏y wiele niedostatków. Jak stwierdzono, masa kostna mierzona densytometrycznie (BMD) jest tylko cz´Êciowo odpowiedzialna za wytrzyma∏oÊç mechanicznà koÊci.
Oko∏o 50% z∏amaƒ wyst´puje u pacjentek, które wed∏ug
kryteriów densytometrycznych nie majà osteoporozy. Coraz powszechniej uwa˝a si´, ˝e poza masà kostnà mierzonà densytometrycznie, istotnymi elementami okreÊlajàcymi rzeczywistà wytrzyma∏oÊç mechanicznà koÊci sà parametry jakoÊciowe, do których nale˝à wiek i tempo obrotu kostnego. Dokonane bezobjawowe z∏amania kr´gów,
jak równie˝ wszelkie z∏amania niskoenergetyczne, stanowià dodatkowy element potwierdzajàcy ma∏à odpornoÊç
mechanicznà koÊci i wysokie ryzyko zagro˝enia dalszymi
z∏amaniami.
W celu zwi´kszenia skutecznoÊci diagnostyki i leczenia
proponowane jest dwuetapowe post´powanie interwencyjne ukierunkowane na obni˝enie liczby z∏amaƒ osteoporotycznych, prowadzone sukcesywnie przez lekarza pierwszego kontaktu oraz lekarza specjalist´. Do kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) nale˝y: identyfikacja pacjentów zagro˝onych z∏amaniami na podstawie
badania podmiotowego i przedmiotowego, kompleksowa
profilaktyka osteoporozy i zapobieganie z∏amaniom oraz
prowadzenie i/lub kontynuowanie przewlek∏ego leczenia
osteoporozy na podstawie zaleceƒ lekarza specjalisty zajmujàcego si´ osteoporozà. Celem post´powania lekarza
specjalisty jest weryfikacja rozpoznania osteoporozy i wybór odpowiedniego post´powania terapeutycznego na
podstawie kompleksowej oceny ryzyka z∏amania w perspektywie dziesićioletniej (obliczone ryzyko z∏amania). Na
post´powanie terapeutyczne sk∏adajà si´ dwa integralne
elementy: post´powanie niefarmakologiczne (˝ywienioworehabilitacyjne i zmiana stylu ˝ycia) oraz post´powanie farmakologiczne. Poprawiajà one wytrzyma∏oÊç mechanicznà
koÊci, zapobiegajàc pierwszemu z∏amaniu lub ograniczajàc
ryzyko kolejnych z∏amaƒ. W post´powaniu farmakologicznym nale˝y uwzgl´dniaç mechanizm dzia∏ania leków stosowanych w osteoporozie. Do mo˝liwych opcji post´powania
przeciwz∏amaniowego nale˝y leczenie antykataboliczne
(bisfosfoniany, terapia hormonalna, SERM, kalcytonina),
proanaboliczne (teryparatyd) lub o mieszanym mechanizmie dzia∏ania (ranelinian strontu). W post´powaniu farmakologicznym przy wyborze leku nale˝y uwzgl´dniç mechanizm jego dzia∏ania. Obowiàzujàcym prawem w Polsce
w post´powaniu farmakologicznym sà przyj´te zalecenia
rejestracyjne. Coraz wi´ksza dost´pnoÊç analiz, ∏àczàcych
koszt z efektami ró˝nych strategii diagnostycznych i terapeutycznych, umo˝liwia optymalizacj´ kosztów diagnostyki
i leczenia osteoporozy.
Definicja osteoporozy
NIH (National Institutes of Health, USA) definiuje osteoporoz´ jako chorob´ szkieletu, charakteryzujàcà si´ rosnàcym ryzykiem z∏amaƒ koÊci w nast´pstwie obni˝ania
si´ jej odpornoÊci mechanicznej. OdpornoÊç mechaniczna koÊci jest warunkowana g´stoÊcià mineralnà koÊci i jakoÊcià tkanki kostnej.
14
Definicja z∏amania osteoporotycznego
Wobec braku powszechnie przyj´tej definicji oraz faktu, ˝e
do z∏amania niskoenergetycznego (patologicznego) mo˝e
dojÊç tak˝e z innych, poza osteoporozà, przyczyn (nowotwory, torbiele kostne, osteomalacja itd.), zaleca si´ okreÊlenie:
z∏amanie osteoporotyczne to z∏amanie niewspó∏mierne
do si∏ je wywo∏ujàcych, do którego dochodzi po upadku
z wysokoÊci w∏asnej, po wykluczeniu innej przyczyny, np.
z∏amania patologicznego.
Kryteria
A. Osteoporoza klinicznie charakteryzuje si´ z∏amaniami
koÊci, których ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. ObecnoÊç
osteoporotycznego z∏amania koÊci jest klinicznym synonimem zaawansowanego stadium choroby.
B. Kryterium interwencji farmakoterapeutycznej w osteoporozie bez z∏amaƒ stanowi stwierdzenie indywidualnego 20% bezwzgl´dnego ryzyka z∏amania w perspektywie
dziesićioletniej, okreÊlonego dla p∏ci i wieku na podstawie kompleksowej analizy czynników ryzyka z∏amaƒ.
C. W przypadku osteoporozy wtórnej u chorych przed
50. r.˝., gdzie wyliczenie 10-letniego ryzyka z∏amania na
podstawie obecnie dost´pnych danych jest niemo˝liwe,
kryterium interwencji powinien stanowiç ubytek masy
kostnej w stosunku do p∏ci i wieku (wskaênik Z-score)
(patrz zalecenia szczegó∏owe).
Zadania lekarza
podstawowej
opieki zdrowotnej (POZ)
Celem post´powania lekarza specjalisty POZ jest:
1. Wybiórczy skryning, wykorzystujàcy obecnoÊç klinicznych czynników ryzyka z∏amaƒ oraz badanie przedmiotowe
majàce na celu zró˝nicowanie pacjentów do dzia∏aƒ profilaktycznych lub dalszej diagnostyki osteoporozy.
2. Podjćie post´powania zapobiegajàcego upadkom
i eliminacja czynników ryzyka z∏amaƒ zwiàzanych z ˝ywieniem i stylem ˝ycia.
3. Skierowanie pacjenta do Poradni Osteoporozy lub
innych poradni specjalistycznych
4. Realizacja zaleceƒ Poradni Osteoporozy i innych poradni specjalistycznych, ze szczególnym uwzgl´dnieniem
w∏aÊciwego przestrzegania d∏ugoterminowej farmakoterapii.
9, z.3/2007
Do kompetencji specjalisty medycyny rodzinnej nale˝y identyfikacja pacjentów zagro˝onych
z∏amaniami, wybór i zlecenie zapobiegajàcych
z∏amaniom dzia∏aƒ profilaktycznych oraz nadzór
i kontynuacja wybranego przez innych specjalistów protoko∏u leczenia osteoporozy.
Tabela 2. Choroby zwi´kszajàce ryzyko osteoporozy lub
stanowiàce przyczyny osteoporoz wtórnych
Endokrynopatie
• zaburzenia/brak miesiàczkowania u kobiet
• hipogonadyzm u m´˝czyzn
• pierwotna nadczynnoÊç przytarczyc
• nadczynnoÊç tarczycy
• nadczynnoÊç kory nadnerczy (zespó∏ Cushinga)
Zalecenia dla lekarza POZ
Zalecenie 1. Post´powanie wst´pne dotyczy identyfikacji pacjentów zagro˝onych z∏amaniem i obejmuje:
• badanie podmiotowe
- analiza klinicznych czynników ryzyka (tabela 1)
- identyfikacja chorób zwi´kszajàcych ryzyko osteoporozy wtórnej (tabela 2)
- analiza stosowanych leków pod kàtem ich wp∏ywu na
metabolizm koÊci (tabela 3)
Wiek powy˝ej 65 lat dla kobiet i 70 lat dla m´˝czyzn, niezale˝nie od innych czynników ryzyka
z∏amaƒ, jest wskazaniem do kompleksowej dianostyki zagro˝enia z∏amaniem.
• badanie przedmiotowe ukierunkowane na ocen´ uk∏adu
kostnego.
W ka˝dym przypadku stwierdzenia obni˝enia
wzrostu o wićej ni˝ 4 cm, znacznej kyfozy oraz
skrócenia odcinka ˝ebrowo-biodrowego zaleca
si´ badanie rtg kr´gos∏upa w projekcji bocznej
lub morfometri´ densytometrycznà w celu wykluczenia z∏amaƒ trzonów kr´gowych.
Choroby gastroenterologiczne
• choroba trzewna i zespo∏y z∏ego wch∏aniania (niewydolnoÊç
zewnàtrzwydzielnicza trzustki, zespo∏y poresekcyjne,
choroby zapalne jelit, inne)
• ci´˝ka niewydolnoÊç wàtroby
• pierwotna marskoÊç wàtroby
• operacyjne leczenie oty∏oÊci
Stany niedo˝ywienia
• jad∏owstr´t psychiczny (anorexia nervosa)
Choroby powodujàce zaburzenia funkcji narzàdu ruchu
• zapalne uk∏adowe choroby reumatyczne (reumatoidalne
zapalenie stawów, ∏uszczycowe zapalenie stawów,
zesztywniajàce zapalenie stawów kr´gos∏upa,
toczeƒ uk∏adowy, twardzina uk∏adowa)
• zapalenia swoiste i nieswoiste koÊci i stawów
• stany po urazach w obr´bie narzàdu ruchu
• wady wrodzone narzàdu ruchu
• choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych i kr´gos∏upa
• zespo∏y popora˝enne
• choroba Parkinsona
• stwardnienie rozsiane
• choroba Alzheimera
NiewydolnoÊç nerek
Tabela 1. Czynniki ryzyka z∏amaƒ osteoporotycznych
Choroby nowotworowe
•
•
•
•
•
•
Wiek: kobiety po 65. r.˝., m´˝czyêni po 70. r.˝.
Przebyte z∏amanie niskourazowe
BMI < 18 kg/m2
Z∏amanie osteoporotyczne bkku u rodziców
Aktualne palenie tytoniu
Leczenie GKS, obecnie lub w przesz∏oÊci, co najmniej 5 mg
prednizonu przez 3 miesiàce
• Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz
przedwczesna naturalna menopauza przed 45. r.˝.
Zalecenie 2. Kompleksowa profilaktyka osteoporozy obejmuje wszystkich pacjentów zagro˝onych osteoporozà oraz wszystkie kobiety po menopauzie i m´˝czyzn
po 65. roku ˝ycia i jest ukierunkowana na:
• edukacj´ pacjenta w zakresie oceny zagro˝eƒ oraz w∏aÊciwego stylu ˝ycia i od˝ywiania
• eliminacj´ czynników ryzyka z∏amaƒ
• suplementacj´ wapniem i witaminà D (uwzgl´dniajàcà poda˝ w diecie) zgodnie z aktualnymi zaleceniami (patrz Zalecenia ˚ywieniowe)
• u kobiet bezpoÊrednio po menopauzie lub z zaburzeniami miesiàczkowania - skierowanie do lekarza ginekologaendokrynologa.
9, z.3/2007
Tabela 3. Leki wykazujàce istotny wp∏yw na metabolizm
kostny i zwi´kszajàce ryzyko z∏amaƒ
• GKS, stosowane w dawce powy˝ej 5 mg/dob´ (w przeliczeniu na prednizon), d∏u˝ej ni˝ 3 miesiàce
• Hormony tarczycy w dawkach supresyjnych
• Leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, fenobarbital)
• AgoniÊci GnRH
• Inhibitory aromatazy
• Antymetabolity i leki immunosupresyjne
• Antykoagulanty
Zalecenie 3. Post´powanie usprawniajàce i fizykoterapia (we wspó∏pracy z lekarzem specjalistà rehabilitacji
medycznej i fizjoterapeutà) oraz zapobieganie upadkom
powinno obejmowaç wszystkie osoby po 65. roku ˝ycia,
niezale˝nie od stopnia ryzyka z∏amaƒ oraz chorych po z∏amaniach osteoporotycznych, niezale˝nie od wieku.
15
• profilaktyka: zwi´kszenie codziennej aktywnoÊci ruchowej (spacer co najmniej 1 godzin´ dziennie), çwiczenia
zwi´kszajàce si∏´ mi´Êni i ogólnokondycyjne, nauka bezpiecznego wykonywania czynnoÊci dnia codziennego wed∏ug odpowiednich wzorców ruchowych (eliminacja zgićia i rotacji kr´gos∏upa) i bezpiecznych zachowaƒ (bezpieczny upadek), sport i rekreacja dobrane do indywidualnych mo˝liwoÊci funkcjonalnych
Tabela 4. Czynniki ryzyka upadku
Zwiàzane z kondycjà pacjenta
• upadki w wywiadach (ile), l´k przed upadkiem
• os∏abienie si∏y mi´Êniowej
• zaburzenia chodu i/lub równowagi, obecnoÊç przewlek∏ych
chorób upoÊledzajàcych funkcj´ narzàdu ruchu, stosowanie
urzàdzeƒ wspomagajàcych chód
• ból i zapalenia stawów
• upoÊledzenie wzroku
• upoÊledzenie funkcji poznawczych, depresja, zaburzenia
pamići
• nietrzymanie moczu
• stosowanie wićej ni˝ 4 leków oraz leków psychotropowych
i przeciwnadciÊnieniowych
• wiek powy˝ej 65 lat
• niska masa cia∏a
Zewn´trzne (Êrodowiskowe)
• z∏e oÊwietlenie, np. mieszkania
• przeszkody na drodze przemieszczania (ruchome
przedmioty, przewody)
• Êliskie, nierówne powierzchnie (np. chodniki pokryte lodem
lub Êniegiem)
• brak udogodnieƒ u∏atwiajàcych zmian´ pozycji (np. barierek
u∏atwiajàcych zmian´ pozycji w toalecie, ∏azience, mat
antypoÊlizgowych w wannie lub brodziku)
• transport i ruch publiczny (niedostosowane Êrodki
komunikacji, brak umiej´tnoÊci wsiadania i wysiadania z aut
osobowych, brak podjazdów, wind lub schodów ruchomych)
• leczenie: çwiczenia ukierunkowane na cz´Êç narzàdu
ruchu b´dàcà przyczynà dysfunkcji, fizykoterapia (przeciwbólowa i przeciwzapalna, stymulujàca nerwy i mi´Ênie),
w∏aÊciwe zaopatrzenie ortopedyczne
• ograniczenie ryzyka upadków zw∏aszcza w przypadku
powy˝ej 2 upadków rocznie oraz niezadowalajàcych wyników testu „wstaƒ i idê!” (patrz tabela 5). Podj´te dzia∏ania
majà na celu zapobieganie upadkom przez wykluczenie
czynników ryzyka upadku i ich minimalizacj´ w trakcie leczenia specjalistycznego, kompleksowà rehabilitacj´, przystosowanie mieszkania i stanowiska pracy oraz nauk´ prawid∏owego schematu post´powania (patrz za∏àczniki 1, 2).
16
Tabela 5. Skryningowy test oceny zaburzeƒ chodu
i równowagi: Test „wstaƒ i idê”
• Badany siedzi na krzeÊle z oparciem. Proszony jest o:
- wstanie z krzes∏a
- przejÊcie 3 m
- obrót o 180 stopni
- powrót do krzes∏a i przyjćie pozycji siedzàcej
• Czas wykonania: 1-3 minuty
• Ocena czasu wykonania testu: punkt odcićia przyj´ty jako
czynnik ryzyka upadków - 10-14 sekund
• Ocena w skali 5-stopniowej przez obserwatora badania:
1 = prawid∏owo, bez ryzyka upadków; 5 = znaczna
nieprawid∏owoÊç, du˝e ryzyko upadków
Zalecenie 4. Realizacja zaleceƒ terapeutycznych lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy i innych poradni
specjalistycznych.
• nadzór i kontynuacja zaleconego protoko∏u leczenia
specjalistycznego
• realizacja zaleceƒ lekarza ortopedy dotyczàcych post´powania poz∏amaniowego
Zalecenie 5. Post´powanie d∏ugoterminowe
Okresowa (od 1 do 3 lat) weryfikacja wskazaƒ do leczenia specjalistycznego.
Zalecenie 6. Uprawnienia do leczenia lekarza POZ
W przypadku rozpoznania zaawansowanej osteoporozy
ze z∏amaniami osteoporotycznymi lekarz podstawowej
opieki zdrowotnej (POZ) mo˝e samodzielnie podejmowaç
farmakoterapi´.
Zalecenia ˚ywieniowe
Wapƒ, witamina D, bia∏ko, potas i magnez w codziennej diecie zmniejszajà ryzyko z∏amaƒ, wp∏ywajàc nie tylko na parametry wytrzyma∏oÊci mechanicznej koÊci, ale tak˝e na stan uk∏adu mi´Êniowo-nerwowego, zapobiegajàc upadkom.
W Polsce zaopatrzenie organizmu w witamin´ D dzieci,
m∏odzie˝y i osób starszych jest niewystarczajàce.
Witamina D dzia∏a na koÊç nie tylko przez regulacj´ homeostazy wapniowo-fosforanowej, ale tak˝e zmienia odpornoÊç na z∏amanie przez bezpoÊredni wp∏yw na osteoblasty, komórki mi´Êniowe i nerwowe.
W ocenie stanu zaopatrzenia organizmu w witamin´
D zaleca si´ u˝ywanie nie tylko parametru statycznego, jakim jest poziom 25(OH)D w surowicy, ale równie˝ parametrów dynamicznych, takich jak poziom PTH. Aktualnà
terminologi´ oceny zaopatrzenia organizmu w witamin´
D zawarto w tabeli 6.
Poziom 25(OH)D w zakresie 30-80 ng/ml optymalizuje g´stoÊç mineralnà koÊci, funkcje koƒczyn dolnych, obni˝a ryzyko upadków, ryzyko zapalenia przyz´bia oraz z∏amaƒ koÊci.
W przypadku deficytów i niedoborów witaminy D dochodzi do wyczerpania zasobów ustrojowych witaminy D
9, z.3/2007
Tabela 6. Terminologia definiujàca stany zaopatrzenia
organizmu w witamin´ D
St´˝enie 25(OH)D w surowicy
nmol/l
ng/ml
Deficyt
0 - 25
0 - 10
Niedobór
>25 - 50
>10 - 20
Hipowitaminoza D
>50 - 75
>20 - 30
Poziom zalecany
75 - 200
30 - 80
>250
>100
Poziom toksyczny
(st´˝enie 25(OH)D poni˝ej 20 ng/ml). Wyrównanie tych
niedoborów wymaga podawania 2000 j.m. dziennie przez
12 tygodni lub 15000 j.m. raz w tygodniu przez 8 tygodni.
Preparaty multiwitaminowe ze wzgl´du na wysokie dawki
witaminy A nie sà zalecane.
Zalecenie 1. Witamina D
Dzia∏ania profilaktyczne u osób po 50. roku ˝ycia obejmujà:
• u osób aktywnych fizycznie podawanie minimum
800 j.m. witaminy D3 od paêdziernika do kwietnia oraz ekspozycj´ 15% powierzchni cia∏a na s∏oƒce (bez stosowania filtrów
ochronnych) minimum 20 minut dziennie od maja do wrzeÊnia
• u osób nieaktywnych fizycznie podawanie minimum
800 j.m. witaminy D3 przez ca∏y rok
Celem post´powania jest osiàgnićie optymalnego
st´˝enia 30-80 ng/ml 25(OH)D w surowicy, co obni˝a nie
tylko ryzyko z∏amaƒ i upadków, ale tak˝e zmniejsza o 3050% ryzyko wystàpienia raka prostaty, jelita grubego,
piersi i jajników.
Zalecenie 2. Spo˝ycie wapnia
Odpowiednia poda˝ wapnia jest niezb´dna do w∏aÊciwej mineralizacji koÊçca oraz przyczynia si´ do utrzymania
Tabela 7. Zalecana poda˝ wapnia w diecie
Zalecana poda˝ Ca (mg/dob´)
Wiek (lata)
WHO
I˚˚
360
540
–
–
Niemowl´ta
0-0,5
0,5-1
Dzieci
1-10
800
M∏odzie˝
11-18
1200
1200
DoroÊli
19-30
1250
1200
600-1000
DoroÊli
>30
800
1200
Kobiety w cià˝y
i karmiàce
>19
<19
1200
1600
1200
Kobiety w okresie
oko∏omenopauzalnym
1500
900
Kobiety po menopauzie
1500
900
Osoby obu p∏ci
w podesz∏ym wieku >60 lat
1500
1100
9, z.3/2007
Tabela 8. ZawartoÊç wapnia w wybranych produktach
spo˝ywczych
Produkt
ZawartoÊç
Ca mg/100g
Mleko
110-120
Jogurt
130-170
Kefir
103
MaÊlanka
110
Sery podpuszczkowe 390-1380
Sery twarogowe
55-96
Sery topione
370
Lody
125-155
Jaja kurze ca∏e
47
Sardynki w oleju
330
Produkt
ZawartoÊç
Ca mg/100 g
Broku∏y
48
Brukselka
57
Jarmu˝
157
Kapusta
46-77
Fasola (sucha)
163
Fasola szparagowa 65
Soja (sucha)
240
Orzechy
58-186
Migda∏y
239
Nasiona s∏onecznika 131
Nasiona maku
1266
Tabela 9. ZawartoÊç wapnia elementarnego w solach
Sól wapnia
W´glan wapnia
Fosforan trójwapniowy
Dwuwodny chlorek wapnia
Cytrynian wapnia
SzeÊciowodny chlorek wapnia
Laktoglukonian wapnia
Glukonian wapnia
Ca (%)
39,7
36,3
27,2
21,1
18,3
12,9
8,9
optymalnej masy kostnej. Zalecane iloÊci spo˝ycia wapnia
w zale˝noÊci od wieku i stanu metabolicznego organizmu
przedstawiono w tabeli 7.
G∏ównym êród∏em wapnia w diecie powinny byç produkty spo˝ywcze, a zw∏aszcza mleko i jego przetwory
(tabela 8). Wapƒ zawarty w produktach mlecznych jest lepiej przyswajalny i oprócz wp∏ywu na tkank´ kostnà, obni˝a tak˝e zawartoÊç tkanki t∏uszczowej oraz korzystnie modyfikuje sk∏ad masy cia∏a. Przy ograniczeniach spo˝ycia
produktów mlecznych zaleca si´ suplementacj´ preparatami wapniowymi. ZawartoÊç wapnia elementarnego w
ró˝nych solach przedstawiono w tabeli 9.
Zalecenie 3. Poda˝ bia∏ka, magnezu, potasu
Spo˝ycie bia∏ka w iloÊci 72-87 g/dob´ (1,2 g/kg masy cia∏a) (przy minimalnej poda˝y wapnia powy˝ej 400 mg/dob´)
zmniejsza utrat´ masy kostnej mierzonej BMD, obni˝a ryzyko z∏amaƒ bkku o 65%, a po z∏amaniu osteoporotycznym
skraca czas rehabilitacji o 25%.
Optymalizacj´ spo˝ycia bia∏ka (1,2 g/kg masy cia∏a), potasu (powy˝ej 3500 mg/dob´) oraz magnezu (powy˝ej
300 mg/dob´) zaleca si´:
• osobom po 50. roku ˝ycia w celu optymalizacji masy
kostnej (po wykluczeniu chorób nerek)
• chorym po z∏amaniach osteoporotycznych w celu skrócenia procesu rehabilitacji (po wykluczeniu chorób nerek).
17
Zadania lekarza
Poradni Leczenia
Osteoporozy
Podstawowym zadaniem lekarza specjalisty
jest ustalenie wskazaƒ do post´powania terapeutycznego, podjćie leczenia, a w dalszej kolejnoÊci weryfikacja skutecznoÊci tego post´powania.
Cele dzia∏aƒ lekarzy Poradni Osteoporozy
1. Weryfikacja zagro˝enia z∏amaniem z przyczyn pierwotnych i wtórnych.
2. Wybór odpowiedniego post´powania profilaktycznego
lub terapeutycznego na podstawie kompleksowej oceny
ryzyka z∏amaƒ w perspektywie dziesićioletniej.
3. Zaplanowanie protoko∏u monitorowania leczenia oraz
wspó∏pracy z pacjentem.
Zalecenia dla lekarzy
Poradni Leczenia Osteoporozy
Zalecenie 1. Weryfikacja zagro˝enia z∏amaniem
z przyczyn pierwotnych i wtórnych na podstawie:
• analizy klinicznych czynników ryzyka (tabela 1)
• badaƒ ró˝nicujàcych osteoporozy pierwotne i wtórne
(tabela 2, 3, 12)
Stwierdzenie obecnoÊci zlamaƒ niskoenergetycznych lub wysokiego zagro˝enia z∏amaniem
wymaga przeprowadzenia diagnostyki ró˝nicowej
w celu wykluczenia innych, poza osteoporozà,
przyczyn, mi´dzy innymi choroby nowotworowej
(szpiczaka mnogiego), pierwotnej nadczynnoÊci
przytarczyc czy osteomalacji.
Zalecenie 2. Kompleksowa ocena ryzyka z∏amania
w perspektywie dziesićioletniej
• Zasady kompleksowej oceny ryzyka z∏amania w perspektywie dziesićioletniej
Kompleksowa ocena ryzyka z∏amaƒ w perspektywie
dziesićioletniej integruje wyniki badaƒ diagnostycznych
(densytometria, ocena bezobjawowych z∏amaƒ kr´gów,
ocena metabolizmu kostnego) oraz wybranych czynników
ryzyka z∏amaƒ (wiek, p∏eç, przebyte z∏amanie niskoenergetyczne po 45. r.˝. oraz terapia GKS (prednizonem w dawce
5 mg d∏u˝ej ni˝ 3 miesiàce).
Zintegrowanie wartoÊci masy kostnej, wieku,
p∏ci oraz wybranych klinicznych i diagnostycznych czynników ryzyka z∏amaƒ umo˝liwia ocen´ ryzyka z∏amania w czasie najbli˝szych 10 lat.
• Etapy post´powania
a. Wykonanie badania densytometrycznego metodà
DXA w lokalizacjach centralnych [kr´gos∏upa l´dêwiowego
(LS), szyjki koÊci udowej (FN)] wg zaleceƒ ISCD i odczytanie z tabeli 10 wartoÊci ryzyka z∏amania w perspektywie
dziesićioletniej.
18
Brak opracowanych wskazaƒ i standardów do
wykonania badaƒ obwodowych (metodà densytometrycznà i iloÊciowà metodà ultradêwi´kowà)
aktualnie uniemo˝liwia ich stosowanie w diagnostyce osteoporozy. Monitorowanie leczenia za
pomocà aparatów obwodowych jest b∏´dem
w sztuce lekarskiej.
b. Stwierdzenie ryzyka z∏amania powy˝ej 20% stanowi
wskazanie do podjćia farmakoterapii.
c. W przypadku Êredniego zagro˝enia z∏amaniem (1020%), stwierdzenie któregokolwiek z poni˝szych czynników przesuwa ryzyko bezwzgl´dne z poziomu Êredniego (10-20%) do wysokiego (>20%) i nakazuje rozwa˝enie podjćia farmakoterapii:
- niskoenergetyczne z∏amania kr´gos∏upa lub bkku po 45. r.˝.
- wykazanie obecnoÊci z∏amaƒ kr´gów w badaniach rtg
lub morfometrii densytometrycznej
- przewlek∏a terapia GKS - powy˝ej 5 mg prednizonu/dob´ przez ponad 3 miesiàce
- przyspieszony metabolizm kostny u kobiet po menopauzie mierzony poziomem markerów obrotu kostnego.
Interpretacja wed∏ug kryteriów zawartych w tabeli 11
Ocena dziesićioletniego ryzyka z∏amaƒ
mo˝liwa jest wy∏àcznie u osób nieleczonych.
Zalecenie 3. Dzia∏ania profilaktyczne w przypadku
dziesićioletniego ryzyka z∏amania mniejszego ni˝ 10%
Pacjentom z ryzykiem z∏amaƒ ni˝szym ni˝ 10% zaleca
si´ zmian´ stylu ˝ycia, zapobieganie upadkom oraz popraw´ ogólnej sprawnoÊci narzàdu ruchu, szczególnie uk∏adu mi´Êniowo-nerwowego przez odpowiednie post´powanie rehabilitacyjne i ˝ywieniowe.
Zalecenie 4. Kryteria interwencji farmakologicznej
w osteoporozie
• Klinicznie osteoporoza charakteryzuje si´ z∏amaniami koÊci, których ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Wystàpienie z∏amania osteoporotycznego koÊci jest podstawà do rozpoznania choroby i wskazaniem do leczenia farmakologicznego.
• Kryterium interwencji farmakoterapeutycznej w osteoporozie bez z∏amaƒ stanowi stwierdzenie wysokiego (> 20%)
indywidualnego bezwzgl´dnego 10-letniego ryzyka z∏amania, okreÊlonego na podstawie kompleksowej analizy czynników ryzyka w perspektywie dziesićioletniej.
• U chorych przed 50. r.˝., podjćie interwencji u∏atwia
stwierdzenie ubytku masy kostnej w stosunku do p∏ci
i wieku (wskaênik Z-score <-2 SD).
• Je˝eli nie ma mo˝liwoÊci oceny BMD, przedmiotem
analizy mogà byç: przyspieszony katabolizm kostny u kobiet po menopauzie (tabela 11), obecnoÊç deformacji kr´gów w badaniu rtg (kryteria Genanta, rycina 1) zmniejszenie wzrostu o wićej ni˝ 4 cm wraz z klinicznymi czynnikami ryzyka z∏amaƒ (tabela 1).
Zalecenie 5. Zasady wyboru terapii
• Podstaw´ decyzji terapeutycznych w leczeniu osteoporozy stanowià wyniki randomizowanych, kontrolowanych
placebo badaƒ klinicznych oceniajàcych wp∏yw badanej
interwencji na ryzyko z∏amaƒ.
9, z.3/2007
Tabela 10. 10-letnie ryzyko z∏amaƒ (RZ) w zale˝noÊci od p∏ci, wieku i BMD T-score (wg 2005 OSC Recommendations for Bone
Mineral Density Reporting)
Zielone - niskie ryzyko z∏amania (< 10%)
˚ó∏te - Êrednie ryzyko z∏amania (10–20%)
Czerwone - wysokie ryzyko z∏amania (> 20%)
Kobiety
Wiek
T-score
50
55
60
65
70
75
80
85
> -2,0
-2,0 – -2,5
-2,5 – -3,0
-3,0 – -3.5
-3,5 – -4,0
< -4,0
Niskie
Niskie
Niskie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Ârednie
Ârednie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Ârednie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
-2,0 - -2,5
-2,5 - -3,0
-3,0 - -3,5
-3,5 - -4,0
Niskie
Niskie
Niskie
Niskie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Niskie
Niskie
Niskie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Niskie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
RZ 10-20%
RZ >20%
M´˝czyêni
Wiek
T-score
> -2,0
50
55
60
65
70
75
80
85
Niskie
Niskie
Niskie
Niskie
Niskie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
RZ< 10%
Tabela 11. St´˝enia markerów obrotu kostnego
identyfikujàce pacjentki po menopauzie z przyspieszonym
metabolicznym obrotem kostnym
Marker
Markery
resorpcji*
koÊciotworzenia*
CTX [ng/ml]
P1NP [ng/ml] OC [ng/ml]
kostny
Przyspieszony
>0,40
>30
>31
* Oznaczane w surowicy metodà elektrochemiluminescencyjnà
(analizator Elecsys). Krew ˝ylnà pobieramy na czczo mi´dzy
godzinà 7 a 10 rano. Po przebytym z∏amaniu krew pobieramy
nie póêniej ni˝ 12 godzin po z∏amaniu.
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Ârednie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
Wysokie
RZ- ryzyko z∏amaƒ
Norma (stopieƒ 0)
klinowe
Metabolizm
< -4,0
dwuwkl´s∏e
zmia˝d˝eniowe
Niewielkie
(stopieƒ 1,
~20-25%)
Ârednie
(stopieƒ 2,
~25-40%)
Ci´˝kie
(stopieƒ 3,
>40%)
Rycina 1. Pó∏iloÊciowa ocena z∏amaƒ kr´gów wg Genanta
9, z.3/2007
19
Tabela 12. Badania biochemiczne w diagnostyce ró˝nicowej
Podstawowe
•
•
•
•
•
OB
morfologia
Ca, P w surowicy
kreatynina w surowicy
bia∏ko ca∏kowite +
albumina w surowicy
Dodatkowe badania laboratoryjne
w diagnostyce ró˝nicowej
• PTH (nadczynnoÊç przytarczyc)
• Ca w moczu dobowym
• Fosfataza alkaliczna
• 25(OH)D3 (osteomalacja)
• TSH (nadczynnoÊç tarczycy)
• Markery nowotworowe,
biopsja szpiku itp. (choroba
nowotworowa)
Je˝eli którykolwiek
nieprawid∏owy
• SkutecznoÊç przeciwz∏amaniowa bisfosfonianów zosta∏a udokumentowana u chorych z BMD T-score < -2,0 SD
(kr´gi) i BMD T-score < -2,5 SD (biodro). Dlatego wa˝nym
elementem decyzji o rozpoczćiu leczenia bisfosfonianami jest ocena g´stoÊci mineralnej koÊci (BMD).
• Tylko alendronian i rizedronian sà zarejestrowane do leczenia osteoporozy u m´˝czyzn.
• Wprowadzane obecnie preparaty bisfosfonianów do
stosowania do˝ylnego (ibandronian 3 mg co 3 miesiàce,
zolendronian 5 mg raz w roku) umo˝liwiajà skuteczne leczenie chorym z przeciwwskazaniami do leczenia doustnego: unieruchomionym (np. bezpoÊrednio po z∏amaniu
kr´gos∏upa lub biodra, po udarach itp.), z chorobami
przewodu pokarmowego, a tak˝e nietolerujàcym bisfosfonianów podawanych doustnie. Ta forma leczenia mo˝e wiàzaç si´ tak˝e ze znacznà poprawà d∏ugotrwa∏ego
stosowania si´ do zaleceƒ lekarza (ang. adherence-totherapy).
• SkutecznoÊç przeciwz∏amaniowà ranelinianu strontu udokumentowano u kobiet z osteoporozà w szerokim przedziale wieku, w tym u kobiet po 80. r.˝., a tak˝e u kobiet z BMD
odpowiadajàcà osteopenii wg WHO. Bioràc pod uwag´
komponent´ dzia∏ania anabolicznego, lek ten mo˝na stosowaç niezale˝nie od szybkoÊci metabolizmu kostnego.
• Zastosowanie raloksyfenu nale˝y rozpatrywaç u kobiet
po menopauzie z mniejszym zagro˝eniem z∏amaniem pozakr´gowym, hiperlipidemià, a przede wszystkim ze
zwi´kszonym ryzykiem raka piersi. Podawanie leku wià˝e
si´ ze zwi´kszonym ryzykiem zakrzepowej choroby ˝y∏.
• Specyficzne dzia∏anie przeciwbólowe kalcytoniny ∏ososiowej mo˝e znaleêç doraêne zastosowanie po objawowych (bólowych) z∏amaniach kr´gów oraz u osób z przewlek∏ymi zespo∏ami bólowymi w przebiegu osteoporozy.
Wybór post´powania farmakologicznego
o najwy˝szej skutecznoÊci przeciwz∏amaniowej
powinien byç ukierunkowany na leczenie przyczynowe. Leczenie antykataboliczne jest najw∏aÊciwsze u pacjentów z szybkim obrotem kostnym. Leczenie proanaboliczne lub o mieszanym
mechanizmie dzia∏ania jest skuteczne niezale˝nie
od tempa obrotu kostnego.
20
Zalecenie 6. Post´powanie farmakologiczne u kobiet
po menopauzie
• Wapƒ i preparaty witaminy D stanowià podstaw´ post´powania profilaktycznego i konieczne uzupe∏nienie farmakoterapii osteoporozy. Zalecane dawki dobowe: witamina
D3 - 800-2000 j.m., wapƒ 500-1500 mg (patrz Zalecenia
˚ywieniowe).
• Bisfosfoniany (alendronian, rizedronian, ibandronian, zoledronian) wykazujà skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà
w stosunku do wszystkich typów z∏amaƒ osteoporotycznych zarówno trzonów kr´gów, bli˝szego koƒca koÊci
udowej, jak i innych z∏amaƒ obwodowych. Potwierdzono
ich wieloletnià skutecznoÊç zwi´kszenia BMD i bezpieczeƒstwo leczenia.
- Alendronian jest stosowany najcz´Êciej w dawce
70 mg raz w tygodniu, co zapewnia lepsze przestrzeganie
zaleceƒ lekarskich dotyczàcych przyjmowania leku, ni˝
w przypadku dawki 10 mg podawanej codziennie. Wykazano skutecznoÊç alendronianu w redukcji z∏amaƒ kr´gów, z∏amaƒ szyjki koÊci udowej oraz z∏amaƒ pozakr´gowych. Lek redukuje znamiennie cz´stoÊç z∏amaƒ kr´gów
zarówno u kobiet z du˝ym (np. po przebytym z∏amaniu
kr´gu), jak i z ma∏ym (osteopenia) ryzykiem z∏amania.
- Rizedronian jest stosowany w dawce 35 mg raz w tygodniu lub 5 mg codziennie. Lek redukuje znamiennie
cz´stoÊç z∏amaƒ kr´gów i z∏amaƒ pozakr´gowych u kobiet z osteoporozà pomenopauzalnà. Wykazano skutecznoÊç rizedronianu w redukcji cz´stoÊci z∏amaƒ bli˝szej nasady koÊci udowej u kobiet z du˝ym ryzykiem z∏amania
(niskà g´stoÊcià mineralnà koÊci, po przebytych z∏amaniach trzonów kr´gów), ale nie wykazano takiej skutecznoÊci u kobiet tylko z klinicznymi czynnikami ryzyka
z∏amaƒ (bez obni˝onej wartoÊci BMD).
- Ibandronian mo˝e byç podawany w formie doustnej
(150 mg raz na miesiàc) albo do˝ylnej (3 mg raz na 3 miesiàce). Rzadsze w porównaniu z innymi bisfosfonianami
doustne stosowanie leku mo˝e dodatkowo zwi´kszyç
systematycznoÊç leczenia. Wydaje si´, ˝e jego skutecznoÊç przeciwz∏amaniowa w takich dawkach jest podobna do skutecznoÊci przeciwz∏amaniowej innych bisfosfonianów, choç teza opiera si´ jedynie na badaniu porównawczych zmian BMD i markerów obrotu kostnego i nie
zosta∏a potwierdzona w du˝ych badaniach klinicznych
przeprowadzonych z u˝yciem zarejestrowanych dawek
leku.
- Zolendronian stosowany w dawce 5 mg do˝ylnie co
12 miesićy znamiennie zmniejsza ryzyko wszystkich
typów z∏amaƒ osteoporotycznych.
• Ranelinian strontu wykazuje oprócz dzia∏ania antyresorpcyjnego tak˝e dzia∏anie proanaboliczne (koÊciotwórcze).
Wykazuje on skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà w stosunku
do wszystkich typów z∏amaƒ osteoporotycznych zarówno
w obr´bie szkieletu centralnego, jak i obwodowego (z∏amania pozakr´gowe). Znamiennie zmniejsza cz´stoÊç z∏amaƒ koÊci udowej u starszych kobiet z niskà g´stoÊcià mineralnà koÊci. SkutecznoÊç przeciwz∏amaniowa zosta∏a
potwierdzona w badaniach pićioletnich.
• Terapia hormonalna estrogenowo-progestagenowa zapobiega u kobiet rozwojowi osteoporozy i z∏amaniom we
wczesnym okresie po menopauzie. Osteoporoza nie stanowi podstawowego wskazania do terapii hormonalnej
u kobiet po menopauzie.
9, z.3/2007
Tabela 13. Objawy niepo˝àdane i przeciwwskazania do wdro˝enia farmakoterapii osteoporozy
Lek
(nazwa handlowa)
Cz´ste objawy niepo˝àdane
Przeciwwskazania do stosowania
Alendronian
(Fosamax, Ostemax,
Ostenil, Ostolek, Alendronat)*
• Zgaga, bóle brzucha
• NudnoÊci
• Biegunka
• Organiczne zmiany prze∏yku i czynnoÊciowe zaburzenia po∏ykania
• NiezdolnoÊç do utrzymania pozycji pionowej przez 30 minut
• Nadwra˝liwoÊç na lek
• Kobiety w wieku rozrodczym
• NiewydolnoÊç nerek
Rizedronian (Actonel)*
• NadciÊnienie
• Bóle stawów
Ibandronian (Bonviva)*
• NudnoÊci
• Biegunka
Raloksyfen (Evista)
• Objawy wypadowe
(uderzenia goràca, zlewne poty)
• Kurcze nóg
• Zwi´kszone ryzyko choroby
zakrzepowo-zatorowej
• Choroba zakrzepowo-zatorowa - obecnie lub w wywiadzie
Kalcytonina donosowa
(Miacalcic, Tonocalcin)
• Zapalenie b∏ony Êluzowej nosa • Nadwra˝liwoÊç na lek
• SuchoÊç b∏ony Êluzowej nosa • Kobiety w wieku rozrodczym
• Krwawienia z nosa
Teryparatyd (Forsteo)
• NudnoÊci
• Zawroty g∏owy
• Kurcze nóg
• Hiperkalcemia
• Ci´˝ka niewydolnoÊç nerek
• Przerzuty nowotworowe do koÊci lub nowotwory koÊci - obecnie
lub w wywiadach
• Pacjenci o zwi´kszonym ryzyku rozwoju osteosarcoma, którzy
nie powinni byç leczeni teriparatidem:
- choroba Pageta
- niewyjaÊniony wzrost aktywnoÊci fosfatazy zasadowej
- przebyta radioterapia: zewn´trzna lub wewn´trzna szkieletu
Ranelinian strontu (Protelos)
• NudnoÊci
• Biegunka
• Bóle g∏owy
• Ci´˝ka niewydolnoÊç nerek
• Zaleca si´ ostro˝noÊç w chorobie zakrzepowo-zatorowej
* W trakcie stosowania bisfosfonianów u pacjentów poddawanych leczeniu choroby nowotworowej opisano nieliczne przypadki martwicy koÊci szcz´kowej (bolesny ubytek
kostny, który nie poddaje si´ gojeniu). Dotychczas nie opisano tego powik∏ania w przebiegu leczenia osteoporozy, niemniej jednak, ze wzgl´dów profilaktycznych zaleca si´
sanacj´ jamy ustnej przed rozpoczćiem przewlek∏ego leczenia bisfosfonianami.
• Raloksyfen wykazuje skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà jedynie w stosunku do z∏amaƒ trzonów kr´gów. W trakcie terapii raloksyfenem nie nale˝y si´ spodziewaç wi´kszych
wzrostów g´stoÊci mineralnej koÊci. Istotne sà pozaszkieletowe dzia∏ania leku. Raloksyfen nie zwi´ksza ryzyka wyst´powania raka gruczo∏u piersiowego, ale znamiennie je redukuje. Pod wp∏ywem leczenia dochodzi tak˝e do zmniejszenia st´˝enia cholesterolu zawartego we frakcji LDL.
9, z.3/2007
• Kalcytonina ∏ososiowa w postaci aerozolu donosowego (w dawce 200 j.m./dob´) redukuje znamiennie
cz´stoÊç wyst´powania z∏amaƒ kr´gów, nie wp∏ywajàc na cz´stoÊç z∏amaƒ pozakr´gowych.
Brak jest obiektywnych danych, co do skutecznoÊci
przeciwz∏amaniowej postaci do stosowania parenteralnego. Kalcytonina wykazuje specyficzne dzia∏anie przeciwbólowe.
21
• Teryparatyd wykazuje wysokà skutecznoÊç w obni˝aniu ryzyka z∏amaƒ osteoporotycznych wszystkich typów
u chorych z ci´˝kà osteoporozà, jednak ze wzgl´dów
bezpieczeƒstwa czas stosowania ograniczono do 18
(FDA, USA) lub 24 (EMEA, Unia Europejska) miesićy.
W celu utrzymania uzyskanego dzia∏ania terapeutycznego nale˝y rozwa˝yç kontynuowanie leczenia bisfosfonianem.
Zalecenie 7. ¸àczenie leków
• ¸àczenie leków antykatabolicznych
Do∏àczenie bisfosfonianów (alendronianu, rizedronianu),
do d∏ugotrwa∏ej terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie powoduje wi´kszy wzrost g´stoÊci mineralnej koÊci.
Alendronian powoduje wzrost BMD o 3% po 2 latach
u kobiet stosujàcych terapi´ hormonalnà. ¸àczne
stosowanie kalcytoniny i estrogenów, raloksyfenu i alendronianu równie˝ zwi´ksza BMD, jednak brakuje oceny
wp∏ywu takiego leczenia na ryzyko z∏amaƒ. Ze wzgl´du na
zwi´kszenie si´ kosztów leczenia, potencjalnych dzia∏aƒ
niepo˝àdanych oraz wobec braku danych o ewidentnej
przewadze stosowania kombinacji leków antyresorpcyjnych, leczenie takie nie jest zalecane.
• Leczenie teryparatydem i lekami antykatabolicznymi
Bisfosfoniany stosowane przed lub ∏àcznie z preparatami PTH zmniejszajà efekt anaboliczny parathormonu. Jednak˝e w∏àczenie bisfosfonianów do leczenia po zakoƒczeniu leczenia preparatem PTH powoduje utrzymanie uzyskanego dzia∏ania terapeutycznego i dalszy wzrost BMD.
Wnioski z istniejàcych danych nale˝y formu∏owaç ostro˝nie
ze wzgl´du na brak badaƒ prospektywnych, ma∏à populacj´ badanych, a zw∏aszcza brak oceny wp∏ywu leczenia
antykatabolicznego po zakoƒczeniu leczenia teryparatydem na cz´stoÊç z∏amaƒ. Wydaje si´ jednak, ˝e leczenie
antykataboliczne, zapobiegajàce ubytkowi masy kostnej
po odstawieniu teryparatydu, powinno byç zalecane. Estrogeny i raloksyfen nie wp∏ywajà na skutecznoÊç leczenia
teryparatydem.
Zalecenie 8. Czas farmakoterapii osteoporozy
Osteoporoza jest chorobà przewlek∏à, wymagajàcà leczenia do koƒca ˝ycia. O ile jednak powy˝sze zalecenie
jest oczywiste w stosunku do post´powania niefarmakologicznego, a tak˝e suplementacji wapnia i witaminy D3,
o tyle czas zalecanego leczenia farmakologicznego wydaje si´ ograniczony do okresu opublikowanych danych
z obserwacji klinicznych poszczególnych leków okreÊlajàcych ich d∏ugotrwa∏à skutecznoÊç i bezpieczeƒstwo.
W przypadku bisfosfonianów jest to 10-12 lat (alendronian)
i 7 lat (rizedronian), 8 lat w przypadku raloksyfenu i 5 lat dla
ranelinianu strontu.
Leczenie hormonalne jest zalecane u kobiet bezpoÊrednio po menopauzie, jednak brak jednolitych zaleceƒ
zarówno co do górnego wieku (kalendarzowego lub od
menopauzy) rozpoczćia tej terapii, jak i zalecanego czasu jej prowadzenia.
Przepisy rejestracyjne jednoznacznie okreÊlajà czas leczenia teryparatydem, dopuszczajàc jego stosowanie
przez 18 miesićy (NIH, USA i Kanada) lub 24 miesiàce
(EMEA, Unia Europejska). Nie wykazano, czy lepszy skutek terapeutyczny daje podzielenie terapii na krótsze cykle
(leczenie „przerywane”), czy powtarzanie leczenia w jakiÊ
22
czas po pierwszym kursie (leczenie „cykliczne”). Zalecenia
dotyczàce d∏ugotrwa∏oÊci leczenia osteoporozy b´dà
zmieniaç si´ i wymagaç aktualizacji.
Zalecenie 9. Zaplanowanie protoko∏u monitorowania,
leczenia oraz wspó∏pracy z pacjentem
Wed∏ug zaleceƒ na stronie 18.
Zalecenie 10. Post´powanie niefarmakologiczne
Kompleksowa rehabilitacja i post´powanie przeciwupadkowe (patrz za∏àcznik 1 i 2)
• sà zale˝ne od zaawansowania osteoporozy
• u osób powy˝ej 65. roku ˝ycia nale˝y dodatkowo rozwa˝yç eliminacj´ czynników ryzyka upadku.
Zadania lekarza ortopedy post´powanie poz∏amaniowe
Lekarz ortopeda jest na ogó∏ pierwszym, a cz´sto jedynym lekarzem, opiekujàcym si´ pacjentami po objawowych (klinicznych) z∏amaniach koÊci.
Dokonane z∏amanie osteoporotyczne wielokrotnie zwi´ksza ryzyko kolejnego z∏amania niezale˝nie od g´stoÊci mineralnej koÊci (BMD) czy
wspó∏wyst´powania innych czynników ryzyka.
Zaleca si´, oprócz zaopatrzenia ortopedycznego z∏amania, podjćie natychmiastowego leczenia farmakologicznego.
Zalecenia
Zalecenie 1. Leczenie z∏amania
Zaleca si´ leczenie z∏amania zgodne z obwiàzujàcymi
standardami post´powania.
Zalecenie 2. Potwierdzenie rozpoznania osteoporozy
U ka˝dego pacjenta z objawowym (klinicznym) z∏amaniem w wyniku minimalnego urazu konieczne jest potwierdzenie rozpoznania osteoporozy lub skierowanie pacjenta
do Poradni Leczenia Osteoporozy
Zalecenie 3. Post´powanie farmakologiczne po z∏amaniu osteoporotycznym
Zaleca si´ farmakoterapi´ osteoporozy u wszystkich pacjentów z potwierdzonym z∏amaniem osteoporotycznym,
o ile nie ma przeciwwskazaƒ do takiego post´powania.
Rozpoczćie leczenia farmakologicznego zaleca si´ jak
najwczeÊniej po z∏amaniu. Udowodniono najwy˝szà skutecznoÊç zapobiegania drugiemu z∏amaniu przy podjćiu
terapii do 1 roku po wystàpieniu pierwszego z∏amania.
Preparaty bisfosfonianów do stosowania do˝ylnego
(ibandronian co 3 miesiàce, zolendronian 5 mg raz w roku)
mogà byç szczególnie przydatne w leczeniu pacjentów
unieruchomionych po z∏amaniach kr´gos∏upa lub bkku.
Dzia∏anie przeciwbólowe kalcytoniny ∏ososiowej znajduje doraêne zastosowanie w okresie wczesnym po objawowych (bólowych) z∏amaniach kr´gów, co umo˝liwia szybkà mobilizacj´ i podjćie rehabilitacji.
9, z.3/2007
Zalecenie 4. Post´powanie rehabilitacyjne poz∏amaniowe
Post´powanie wed∏ug zaleceƒ zawartych w za∏àczniku
nr 1.
Zalecenie 5. Zalecenia ˝ywieniowe
Suplementacja wapnia i witaminy D oraz inne zalecenia
˝ywieniowe zgodnie z aktualnymi badaniami (patrz Zalecenia ˚ywieniowe)
Zalecenie 6. Edukacja pacjenta
Zaleca si´ informowaç pacjenta o zagro˝eniach, w∏aÊciwym stylu ˝ycia, próbie eliminacji pozakostnych czynników ryzyka z∏amaƒ oraz zapobieganie upadkom.
Osteoporoza zwiàzana
z przewlek∏ym leczeniem
glikokortykosteroidami (GKS)
W osteoporozie zwiazanej z przewlek∏ym leczeniem GKS
ryzyko z∏amaƒ zwi´ksza si´ wraz ze wzrostem codziennej
i skumulowanej dawki stosowanego leku oraz z czasem jego stosowania. Wobec odr´bnoÊci, charakteryzujàcych
osteoporoz´ indukowanà GKS, uzasadnione wydaje si´
sformu∏owanie odr´bnych zaleceƒ post´powania. Istotnà
rol´ odgrywajà wspó∏istniejàce czynniki ryzyka, takie jak
potwierdzone z∏amania, hipogonadyzm, ma∏a poda˝ wapnia, wiek > 50 lat, a tak˝e charakter choroby stanowiàcej
przyczyn´ przewlek∏ej terapii GKS. Zwraca si´ uwag´ na
koniecznoÊç prewencji lub leczenia osteoporozy jak najwczeÊniej, najlepiej jednoczeÊnie z rozpoczćiem kuracji
GKS, przyjmujàc zasad´: „nigdy nie jest zbyt wczeÊnie lub
zbyt póêno, by leczyç”. Najlepszym sposobem post´powania jest ograniczanie dawki GKS i czasu trwania leczenia do niezb´dnego - okreÊlonego skutecznoÊcià klinicznà - minimum oraz w∏aÊciwego leczenia choroby podstawowej.
Zalecenia
Zalecenie 1. Post´powanie diagnostyczne i prewencyjne
Dotyczy wszystkich osób otrzymujàcych systemowà terapi´ GKS w dawce ≥ 5 mg/dob´ (w przeliczeniu na prednizon) d∏u˝ej ni˝ 3 miesiàce, zw∏aszcza, jeÊli istniejà inne
(np. reumatoidalne zapalenie stawów, stan po menopauzie) czynniki ryzyka z∏amaƒ. Zaleca si´ rutynowy pomiar
wzrostu pacjenta oraz odcinka ˝ebrowo-biodrowego raz
w miesiàcu w trakcie leczenia GKS.
Zalecenie 2. Badanie densytometryczne metodà DXA
Badanie to w lokalizacjach centralnych jest zalecane
u chorych przed rozpoczćiem lub w poczàtkowej fazie leczenia GKS (> 5 mg/dob´ prednizonu lub równowa˝nika
chorzy leczeni dawkà prednizonu
> 5 mg; < 7,5 mg/dob´
przez > 3 miesiàce
obserwacja,
weryfikacja
co 3 miesiàce
+ dieta, ruch
Nie
dodatkowe czynniki ryzyka
podejrzenie z∏amania
kobieta po menopauzie
m´˝czyêni wiek > 55 lat
inne
diagnostyka:
bez z∏amaƒ - rtg obecnoÊç z∏amaƒ
i/lub
< -1,5 SD DXA T-score > -1,5 SD
kontrola co 6-12 miesićy
chorzy leczeni dawkà prednizonu
≥ 7,5 mg/dob´ przez > 3 miesiàce
witamina D 800 j.m./dob´
poda˝ wapnia 1000-1500 mg/dob´
ograniczenie czynników ryzyka,
aktwnoÊç fizyczna, dieta
Tak
kobiety
w wieku rozrodczym
I rzut - alendronian
II rzut - inne bisfosfoniany
kalcytonina
HTZ
diagnostyka laboratoryjna:
hipogonadyzm
hiperkalciuria
hydrochlorotiazyd
Rycina 2. Algorytm post´powania w osteoporozie indukowanej GKS
9, z.3/2007
23
> 3 miesiàce). W trakcie leczenia kontrolowanie zmian BMD
zalecane jest co 6-12 miesićy.
Zalecenie 3. Suplementacja wapniem i witaminà D
U wszystkich osób, u których jest planowane lub kontynuowane leczenie prednizonem (lub jego ekwiwalentem)
w dawce ≥ 5 mg/dob´ przez okres d∏u˝szy ni˝ 3 miesiàce, podstawà post´powania zapobiegawczego jest stosowanie suplementacji wapniem (po uwzgl´dnieniu poda˝y w diecie) w iloÊci 1000-1500 mg elementarnego
Ca/dob´ oraz witaminy D 800 j.m./dob´ lub alfakalcydolu
(jeÊli istniejà szczególne wskazania).
Zalecenie 4. Kwalifikacja do leczenia
farmakologicznego
U osób przewlekle leczonych GKS dotyczy:
• Wszystkich pacjentów z potwierdzonym z∏amaniem
osteoporotycznym (nawet bez wykonania pomiaru DXA).
• Chorych z umiarkowanym bezwzgl´dnym ryzykiem z∏amania (RZ 10-20%), wyliczonym na podstawie p∏ci, wieku. i BMD
(patrz zalecenia lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy)
• Stwierdzenie g´stoÊci mineralnej koÊci poni˝ej -1,5 SD
w stosunku do p∏ci i wieku (Z-score) u kobiet przed menopauzà i u m´˝czyzn przed 50. r.˝. jest podstawà interwencji terapeutycznej.
Zalecenie 5. Post´powanie niefarmakologiczne
w GKS
• Modyfikacja stylu ˝ycia, modyfikacja innych czynników
ryzyka.
• Post´powanie rehabilitacyjne u chorych poddanych steroidoterapii przewlek∏ej jest zale˝ne od:
- dawki prednizonu i czasu leczenia
- ubytków funkcjonalnych i mo˝liwoÊci ogólnoustrojowych zale˝nych od choroby podstawowej.
Zalecenie 6. Post´powanie farmakologiczne
w osteoporozie spowodowanej GKS
• W wi´kszoÊci przypadków uzasadnione jest stosowanie
wapnia (do 1500 mg/dob´) i witaminy D (800-1000 j.m.) jako leczenie uzupe∏niajàce lub w celu prewencji osteoporozy.
• Bisfosfoniany: alendronian i rizedronian znamiennie
zmniejszajà cz´stoÊç z∏amaƒ kr´gów u kobiet i m´˝czyzn
leczonych GKS. Wobec braku dokumentacji okreÊlajàcej
wp∏yw leczenia bisfosfonianami matki na rozwój p∏odu, nale˝y ka˝dorazowo indywidualnie rozwa˝aç stosowanie bisfosfonianów u kobiet w okresie rozrodczym. Zastosowanie
innych bisfosfonianów, tak˝e w formie do˝ylnej (np. ibandronian) mo˝na rozwa˝aç w szczególnych sytuacjach jako
leczenie drugiego rzutu.
• Kalcytonina podawana w iniekcjach i w aerosolu donosowym zmniejsza utrat´ masy kostnej w kr´gach u osób leczonych GKS, jednak nie wykazano jej dzia∏ania przeciwz∏amaniowego u tych chorych. Kalcytonin´ mo˝na rozwa˝aç
jako lek drugiego rzutu u osób, u których nie mo˝na zastosowaç bisfosfonianów lub bezpoÊrednio po Êwie˝ych z∏amaniach, wykorzystujàc jej dzia∏anie przeciwbólowe.
• Leczenie hormonalne estrogenami u kobiet i testosteronem u m´˝czyzn z hipogonadyzmem nale˝y traktowaç jako post´powanie uzupe∏niajàce w farmakoterapii osteoporozy posteroidowej, przeciwdzia∏ajàce utracie masy
kostnej i mi´Êniowej oraz poprawiajàce jakoÊç ˝ycia.
24
• Teryparatyd najprawdopodobniej znajdzie zastosowanie jako
lek drugiego rzutu w zaawansowanej osteoporozie indukowanej GKS. Mo˝na rozwa˝aç jego zastosowanie w wyjàtkowych,
ci´˝kich przypadkach jako post´powanie niekonwencjonalne.
Optymalizacja leczenia
i wspó∏pracy z pacjentem zadania lekarza rodzinnego
i innych lekarzy
specjalistów
Istotne dla kosztów i efektywnoÊci leczenia jest utrzymanie pacjenta w leczeniu oraz wyegzekwowanie
przestrzegania zasad post´powania terapeutycznego.
Celowi temu s∏u˝y krótkoterminowe i d∏ugoterminowe monitorowanie leczenia. Do krótkoterminowej (po 3 miesiàcach) oceny skutecznoÊci leczenia antykatabolicznego
(bisfosfoniany, raloksyfen, terapia hormonalna, kalcytonina) i anabolicznego (PTH) s∏u˝à markery obrotu kostnego
(CTX, P1NP, OC). Do d∏ugoterminowej oceny skutecznoÊci leczenia s∏u˝y pomiar masy kostnej (BMD) metodà densytometrycznà (leki antykataboliczne, anaboliczne i o mieszanym mechanizmie dzia∏ania). Udowodniono, ˝e zmiany
metabolizmu kostnego po 3 miesiàcach oraz przyrosty
BMD po 1 roku pozytywnie korelujà z efektem przeciwz∏amaniowym.
Zalecenie 1. Monitorowanie post´pów terapii
za pomocà markerów obrotu kostnego
• Zasady interpretacji wyników
Wyniki interpretujemy opierajà si´ na najmniejszej znaczàcej zmianie (least significant change, LSC), która s∏u˝y
Badanie CTX lub OC lub P1NP przed rozpoczćiem terapii
Badanie CTX lub OC lub P1NP po 3-6 miesiàcach terapii
antykatabolicznej i anabolicznej
antykatabolicznej
CTX, OC
spadek powy˝ej
LSC
anabolicznej
P1NP
wzrost powy˝ej
LSC
antykatabolicznej
CTX, OC
zmiany poni˝ej
LSC
KONTYNUACJA TERAPII
Uzyskanie efektu
przeciwz∏amaniowego po 3 latach terapii
badanie markerów
po 3-6 miesiàcach*
anabolicznej
P1NP
zmiany poni˝ej
LSC
WERYFIKACJA
przestrzegania zaleceƒ
terapeutycznych,
obecnoÊci innych schorzeƒ,
stosowanej terapii
* ze wzgledu na dynamik´ zmian zaleca si´ oznaczaç CTX po 3, a OC, P1NP
po 6 miesiàcach
Rycina 3. Algorytm monitorowania terapii osteoporozy
za pomocà markerów obrotu kostnego
9, z.3/2007
Oznaczenie BMD (LS, HIP)
przed rozpoczćiem terapii
Oznaczenie BMD
po 1 roku - LS
po 2 latach - HIP
∆ BMD ≥ LSC
zmniejszenie ryzyka
z∏amaƒ o ±50%
KONTYNUACJA TERAPII
∆ BMD < LSC
brak efektu przeciwz∏amaniowego
WERYFIKACJA
przestrzegania zaleceƒ terapeutycznych,
obecnoÊci innych schorzeƒ,
stosowanej terapii
Rycina 4. Algorytm monitorowania terapii osteoporozy
za pomocà badaƒ densytometrycznych
do stwierdzenia, czy obserwowana zmiana st´˝eƒ markerów obrotu kostnego w czasie jest zmianà „realnà”, przek∏adajàcà si´ na nowà równowag´ metabolicznà, czy jest
zmianà losowà. Przekroczenie wartoÊci LSC sugeruje
efektywnoÊç prowadzonego leczenia. LSC dla poszczególnych markerów wynosi: 44% dla CTX, 25% dla P1NP
i 15% dla OC (dla metody automatycznej na analizatorze
Elecsys).
• Interpretacja wyników
O skutecznoÊci leczenia i przestrzeganiu przez pacjenta
zaleceƒ Êwiadczy:
a. w terapii antykatabolicznej spadek poziomu markera
powy˝ej wartoÊci LSC
b. w terapii anabolicznej - wzrost powy˝ej wartoÊci LSC.
Harmonogram post´powania przedstawiono w algorytmie 4 (rycina 2).
• Markery oznaczamy w surowicy otrzymanej z krwi
˝ylnej, pobranej na czczo mi´dzy godzinà 7 a 10 rano. Po
przebytym z∏amaniu krew pobieramy w ciàgu 12 godzin
od z∏amania.
Zalecenie 2. Monitorowanie post´pów terapii
za pomocà densytometrii
• Zasady interpretacji wyników
Do interpretacji zmian BMD podczas monitorowania terapii wymagana jest kontrola jakoÊci oznaczeƒ, czyli okreÊlenie:
- b∏´du powtarzalnoÊci
- najmniejszej znaczàcej zmiany (LSC)
Wyznaczenie b∏´du powtarzalnoÊci umo˝liwia porównanie kolejnych pomiarów wykonywanych w trakcie prowadzonej terapii.
W celu okreÊlenia b∏´du powtarzalnoÊci, charakteryzujàcego danà pracowni´, nale˝y trzykrotnie wykonaç pomiar u 14 pacjentów z repozycjonowaniem lub dwukrotnie pomiar u 27 pacjentów z repozycjonowaniem. B∏àd
powtarzalnoÊci wyra˝a si´ za pomocà wartoÊci bez9, z.3/2007
wzgl´dnych (w g/cm2) lub wspó∏czynnika zmiennoÊci (CV)
w % (b∏àd bezwzgl´dny/Êrednia x 100%).
Najmniejsza znaczàca zmiana LSC s∏u˝y do stwierdzenia, czy obserwowana zmiana BMD w czasie jest zmianà „realnà”, czy zmianà losowà. Wymagane jest, aby obserwowana ró˝nica pomi´dzy badaniem wyjÊciowym
a badaniem kolejnym przekracza∏a LSC liczonà wed∏ug
wzoru:
LSC = 2,8 x b∏àd powtarzalnoÊci
• Interpretacja wyników
Algorytm post´powania w monitorowaniu leczenia za
pomocà pomiaru BMD z u˝yciem LSC przedstawia algorytm 6 (rycina 3). Zmiany BMD wi´ksze lub równe LSC
Êwiadczà o skutecznoÊci terapii.
Zalecenie 3. W przypadku braku pozytywnej
odpowiedzi na leczenie
(rycina 2 i 3) nale˝y przeanalizowaç:
• Przestrzeganie zaleceƒ dawkowania leku
• ObecnoÊç innych schorzeƒ, niedoboru witaminy D,
wapnia
• Zmian´ terapii na alternatywnà o innym mechanizmie
dzia∏ania
Osteoporoza u m∏odych
kobiet w przebiegu
hipoestrogenizmu
Zapobieganie i leczenie osteoporozy u m∏odych kobiet
stanowi bardzo istotny element w endokrynologii ginekologicznej. Zasadniczym celem jest uzyskanie optymalnej
szczytowej masy kostnej oraz niedopuszczenie do jej utraty. Nale˝y zwróciç uwag´ na diet´, dozowany wysi∏ek fizyczny, a przede wszystkim na leczenie zaburzeƒ cyklu
miesiàczkowego zwiàzanego z hipoestrogenizmem. Wymagania dietetyczne odnoszà si´ do pokrycia zapotrzebowania na wapƒ i witamin´ D3. W przypadku niewystarczajàcej poda˝y wapnia w diecie nale˝y rozwa˝yç stosowanie
jego preparatów. Podobna sytuacja dotyczy witaminy D3.
Zalecenia
Zalecenie 1. Wyselekcjonowanie pacjentek
Wyselekcjonowanie pacjentek z hipoestrogenizmem
i ryzykiem wystàpienia osteoporozy (tabela 14)
Zalecenie 2. Wskazania do wykonania badania
densytometrycznego
Wtórny brak miesiàczki trwajàcy d∏u˝ej ni˝ 6 miesićy u kobiet przed 45. r.˝. stanowi wskazanie do wykonania badania densytometrycznego (po wykluczeniu
cià˝y!)
Zalecenie 3. Leczenie zaburzeƒ cyklu miesiàczkowego
Leczenie zaburzeƒ cyklu miesiàczkowego ma przede
wszystkim na celu zapobieganie stanom obni˝onego st´˝enia estradiolu w organizmie. Zaleca si´ stosowanie naturalnych estrogenów cyklicznie z wstawkà gestagennà
w II fazie cyklu miesiàczkowego.
25
W wymienionych typach zaburzeƒ miesiàczkowania nie
nale˝y stosowaç hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych!
Tabela 14. Stany kliniczne przebiegajàce
z hipoestrogenizmem i ryzykiem wystàpienia osteoporozy
Patogeneza
niewydolnoÊç
podwzgórzowo-przysadkowa
Przyk∏adowe zespo∏y
chorobowe
• brak miesiàczki zwiàzany
ze spadkiem masy cia∏a
z nadmiernym wysi∏kiem
fizycznym
ze stresem
hiperprolaktynemia
pierwotna
niewydolnoÊç jajników
• dysgenezja gonad
• hipoplazja jajników
• przedwczesne wygasanie
czynnoÊci jajników
przyczyny jatrogenne
• stany po chemio- i/lub
radioterapii
• kastracja chirurgiczna
Osteoporoza u m´˝czyzn
U m´˝czyzn wyst´puje 30% wszystkich z∏amaƒ bli˝szego koƒca koÊci udowej. Przy˝yciowe ryzyko typowego
z∏amania osteoporotycznego szacowane jest dla 50-letniego m´˝czyzny na oko∏o 13% (u kobiet - oko∏o 30%).
Z∏amania osteoporotyczne stanowià u m´˝czyzn istotnà
przyczyn´ wzrostu ÊmiertelnoÊci ogólnej, a ÊmiertelnoÊç
w wyniku z∏amania bli˝szego koƒca koÊci udowej jest
u m´˝czyzn dwukrotnie wy˝sza ni˝ u kobiet. Przyczyny
prowadzàce do osteoporozy u m´˝czyzn sà podobne jak
u kobiet.
Hipogonadyzm jest najlepiej udokumentowanym czynnikiem ryzyka rozwoju osteoporozy u m´˝czyzn. Niedobór
testosteronu prowadzi tak˝e do wzrostu ryzyka z∏amaƒ.
W odró˝nieniu od kobiet, u których menopauza ma charakter skokowy, obni˝anie si´ z wiekiem st´˝enia testosteronu u starzejàcych si´ m´˝czyzn wykazuje charakter liniowy, co powoduje, ˝e nie doÊwiadczajà oni gwa∏townego przyspieszenia ubytku masy kostnej. Wy˝sza szczytowa masa kostna oraz wi´kszy ni˝ u kobiet efekt apozycji
oko∏ookostnowej powoduje, ˝e m´˝czyêni doÊwiadczajà
z∏amaƒ osteoporotycznych w bardziej zaawansowanym
wieku.
26
Zalecenia
Zalecenie 1. Badanie denstytometryczne
Badanie densytometryczne metodà DXA w lokalizacjach centralnych powinno byç zalecane u wszystkich
m´˝czyzn po 70. roku ˝ycia, u których stwierdzono obecnoÊç klinicznych czynników ryzyka z∏amaƒ lub zmniejszenie wzrostu o 2 cm lub wićej.
W ka˝dym przypadku stwierdzenia obni˝enia
wzrostu o wićej ni˝ 4 cm oraz znacznej kyfozy
zaleca si´ badanie rtg kr´gos∏upa w celu wykluczenia utajonych z∏amaƒ trzonów kr´gowych.
Zalecenie 2. Kompleksowa profilaktyka z∏amaƒ
Kompleksowa profilaktyka z∏amaƒ dotyczy wszystkich
m´˝czyzn po 65. roku ˝ycia. Edukacja pacjenta powinna
byç ukierunkowana na prezentacj´ zagro˝eƒ oraz w∏aÊciwego stylu ˝ycia i od˝ywiania oraz eliminacj´ pozakostnych czynników ryzyka z∏amaƒ i zapobieganie upadkom.
Zalecenia ˝ywieniowe wed∏ug aktualnych badaƒ (patrz
Zalecenia ˚ywieniowe).
Zalecenie 4. Kryteria farmakoterapii
Farmakoterapia osteoporozy dotyczy wszystkich m´˝czyzn ze zdiagnozowanym z∏amaniem osteoporotycznym
oraz wszystkich m´˝czyzn z wysokim 10-letnim bezwzgl´dnym ryzykiem z∏amaƒ, obliczonym na podstawie
wieku i g´stoÊci mineralnej koÊci.
Zalecenie 5. Post´powanie usprawniajàce
Post´powanie usprawniajàce i fizykoterapia (we wspó∏pracy z lekarzem specjalistà rehabilitacji medycznej i fizjoterapeutà) oraz zapobieganie upadkom dotyczy m´˝czyzn po 65. roku ˝ycia, niezale˝nie od stopnia ryzyka z∏amaƒ oraz chorych po z∏amaniach osteoporotycznych niezale˝nie od wieku.
Zalecenie 6. Zasady post´powania farmakologicznego
u m´˝czyzn
• Uzupe∏nianie niedoboru testosteronu zwi´ksza g´stoÊç
mineralnà koÊci jedynie u m´˝czyzn z hipogonadyzmem.
Wp∏yw takiego post´powania na ryzyko z∏amaƒ pozostaje nieznany.
• Alendronian zapobiega z∏amaniom osteoporotycznym
u m´˝czyzn niezale˝nie od ich statusu hormonalnego.
• Rizedronian i teryparatyd zwi´kszajà mas´ kostnà
u m´˝czyzn z osteoporozà.
Osteoporoza a cukrzyca
Cukrzyca i zwiàzane z nià zaburzenia metaboliczne prowadzà do istotnych zmian metabolizmu kostnego oraz
wzrostu ryzyka z∏amaƒ. Dla cukrzycy typu 1 charakterystyczne jest upoÊledzenie koÊciotworzenia ze wzgl´dnym
nasileniem resorpcji w wyniku niedoboru insuliny i czynnika wzrostowego IGF-I, co prowadzi do upoÊledzenia koÊciotworzenia i w rezultacie osiàgania ni˝szej szczytowej
9, z.3/2007
masy kostnej. W cukrzycy typu 2, pomimo zwi´kszonego
koÊciotworzenia (hiperinsulinizm prowadzi do wzrostu koÊciotworzenia), obserwuje si´ równie˝ zwi´kszone ryzyko
z∏amaƒ, zw∏aszcza obwodowych. Wspólnymi elementami
patogenetycznymi dla obu typów cukrzycy sà: gorsza jakoÊç i wytrzyma∏oÊç tkanki kostnej oraz ujemny bilans
wapniowy spowodowany niedostatecznà poda˝à wapnia
w diecie (ograniczenie spo˝ycia mleka), zaburzeniami
wch∏aniania jelitowego oraz hiperkalciurià wtórnà do hiperglikemii.
Charakterystyczne dla cukrzycy jest miejscowe wyst´powanie osteoporozy i z∏amaƒ. Ryzyko z∏amaƒ koÊci stóp
jest proporcjonalne do stopnia oty∏oÊci i neuropatii.
Zalecenia
Zalecenie 1. Dzia∏anie podstawowe
Zaleca si´ wyrównanie cukrzycy - HbA1c ≤ 6,5% i do∏àczenie do programu edukacji w cukrzycy informacji o powik∏aniach kostnych (skryning, styl ˝ycia, aktywnoÊç fizyczna).
Zalecenie 2. Zalecenia diagnostyczne
Zaleca si´ prowadzenie badaƒ przesiewowych u chorych z wieloletnià cukrzycà typu 1 oraz szczup∏ych kobiet
z powik∏aniami cukrzycy typu 2. W przypadku stwierdzenia uogólnionego zaniku kostnego w cukrzycy typu 2 wdro˝enie insulinoterapii w celu wykorzystania jej wp∏ywu
anabolicznego na tkank´ kostnà.
Konieczne jest stosowanie rutynowej suplementacji
wapnia 1000-1500 mg/dob´, witaminy D 8002000 j.m./dob´ (dieta cukrzycowa charakteryzuje si´ ma∏à
poda˝à wapnia ze wzgl´du na ograniczenie produktów
mlecznych).
Zalecenie 4. Zalecenia terapeutyczne
Zaleca si´ wczesne leczenie osteoporozy w cukrzycy
(preparaty Ca, witamina D, bisfosfoniany). National Osteoporosis Foundation (NOF) w celu zmniejszenia ryzyka
z∏amaƒ w cukrzycy rekomenduje próg interwencji terapeutycznej, gdy BMD T-score wynosi < -1,5 SD.
Za∏àczniki
Za∏àcznik 1.
Zasady post´powania rehabilitacyjnego w osteoporozie
I. Ryzyko z∏amania - niskie lub umiarkowane
Badanie podmiotowe: czynniki ryzyka z∏amaƒ (tabela 1)
Badanie przedmiotowe
• Wzrost (ocena ubytku), masa cia∏a (BMI)
• Narzàdu ruchu
- badanie ogólne narzàdu ruchu (ocena zmian zwyrodnieniowych stawów obwodowych i kr´gos∏upa)
- ocena postawy cia∏a (ocena czynnej korekcji: pe∏na/niepe∏na) i stanu mi´Êni (przykr´gos∏upowych,
brzucha, poÊladków)
- ból: pozastawowy (uciskowy mi´Êni przykr´gos∏upowych), Êródstawowy (przy ruchach skrajnych kr´gos∏upa), mi´dzy˝ebrowy (przy maksymalnym wdechu)
- ocena funkcjonalna: ogólnej si∏y mi´Êni, zmian pozycji
cia∏a, chodu, równowagi
Profilaktyka
• Codzienna aktywnoÊç ruchowa
• åwiczenia korygujàce postaw´ cia∏a
• åwiczenia zwi´kszajàce si∏´ mi´Êni (z obcià˝eniem ci´˝arem w∏asnego cia∏a - çwiczenia izometryczne), çwiczenia oporowe dla koƒczyn górnych i dolnych
• åwiczenia ogólnousprawniajàce: równowa˝ne, koordynacyjne, gibkoÊci (elastycznoÊci), oddechowe, relaksacyjne
• Nauka bezpiecznego wykonywania czynnoÊci dnia codziennego wg nowych wzorców ruchowych (eliminacja
zgićia i rotacji kr´gos∏upa) i bezpiecznych zachowaƒ (bezpieczny upadek)
• Sport i rekreacja
Zaburzenia
gospodarki wapniowofosforanowej i metabolizmu
kostnego u chorych
z przewlek∏à chorobà nerek
Leczenie:
• Przeciwbólowe: çwiczenia w odcià˝eniu (basen), fizykoterapia
• Specyficzne post´powanie rehabilitacyjne w terapii chorób przewlek∏ych stanowiàcych istotne przyczyny zmniejszenia mo˝liwoÊci ruchowych:
- choroby narzàdu ruchu (choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalne choroby reumatyczne) - rehabilitacja,
zaopatrzenie ortopedyczne, leczenie operacyjne
- choroby neurologiczne
- choroby uk∏adu sercowo-naczyniowego
- choroby metaboliczne
- choroby psychiczne (depresja, anoreksja)
Z∏o˝ony charakter zaburzeƒ gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz ró˝nicowanie postaci zmian kostnych
w poszczególnych typach osteodystrofii nerkowej wymagajà z∏o˝onej diagnostyki biochemicznej, a w cz´Êci przypadków wykonania biopsji koÊci z ocenà histomorfometrycznà. Szczegó∏owe zasady post´powania w tych przypadkach zawarte sà w Zaleceniach Grupy Roboczej Zespo∏u Krajowego Konsultanta Nefrologii.
Dodatkowo u osób powy˝ej 65. roku ˝ycia
• Identyfikacja i eliminacja indywidualnych czynników ryzyka upadku: modyfikacja farmakoterapii, wyrównanie wady
wzroku, s∏uchu; czynników zewn´trznych: dostosowanie
mieszkania do mo˝liwoÊci chorego
• Opieka specjalistyczna, np. neurologiczna i kardiologiczna
• Edukacja odnoÊnie bezpiecznych zachowaƒ
9, z.3/2007
27
Ryzyko z∏amania wysokie
Ryzyko z∏amania niskie
lub ryzyko z∏amania umiarkowane
Ze z∏amaniami 1-2 kr´gów i obwodowymi
Ze z∏amania wielomiejscowymi kr´gów
Badanie
• Wzrost, masa cia∏a, BMI
• Ogólne narzàdu ruchu
• Wada postawy (czynna pe∏na korekcja)
• Ocena funkcjonalna (si∏a mi´Êni, zmiany
pozycji cia∏a, chód, równowaga)
• Ból (pozastawowy, Êrodstawowy)
Badanie
• Wzrost (niewielka utrata), masa cia∏a, BMI
• Wada postawy (niepe∏na czynna korekcja)
• Ocena funkcjonalna (si∏a mi´Êni, zmiany
pozycji cia∏a, chód, równowaga)
• Ból (pozastawowy, Êródstawowy, kostnopochodny)
Badanie
• Wzrost - znaczna utrata, masa cia∏a, BMI
• Utrwalona wada postawy
• Ocena funkcjonalna (si∏a mi´Êni os∏abiona), zmiany pozycji cia∏a (utrudniona), chód i równowaga (zaburzone)
• Ból
Profilaktyka
• åwiczenia oporowe, ogólnousprawniajàce
• Nauka nowych wzorców ruchowych
i bezpiecznych zachowaƒ
• Sport i rekreacja
Profilaktyka
• åwiczenia czynne (obcià˝enie ci´˝arem
w∏asnego cia∏a), ogólnousprawniajàce
• Zaopatrzenie ortopedyczne
• Nauka nowych wzorców ruchowych i bezpiecznych zachowaƒ
• Sport i rekreacja - ograniczone
• Ocena ryzyka upadku
Profilaktyka i leczenie zale˝nie od stanu
ogólnego chorego
• Farmakoterapia przeciwbólowa
• Fizykoterapia
• åwiczenia (obcià˝eniem ci´˝arem w∏asnego cia∏a, ogólnousprawniajàce)
• Nauka wykonywania codziennych
czynnoÊci i bezpiecznych zachowaƒ
• Ocena ryzyka upadku
Leczenie
• åwiczenia w odcià˝eniu i fizykoterapia
• Leczenie chorób przewlek∏ych
Leczenie jest zale˝ne od lokalizacji z∏amania
• Z∏amanie kr´gu - ostry zespó∏ bólowy - farmakologiczne, wczesna pionizacja w gorsecie, çwiczenia, fizykoterapia, nauka chodu
• Z∏amanie kr´gu, przewlek∏y zespó∏ bólowy
- çwiczenia, fizykoterapia
• Z∏amania obwodowe (bli˝szy koniec koÊci
udowej, przedrami´) - leczenie ortopedyczne, rehabilitacja
U osób powy˝ej 65. roku ˝ycia - konieczne dostosowanie mieszkania do mo˝liwoÊci chorego, unikanie indywidualnych czynników ryzyka upadku, sta∏a opieka innych specjalistów (reumatolog, kardiolog, ortopeda, geriatra)
Rycina 5. Algorytm kompleksowej rehabilitacji w osteoporozie
II. Ryzyko z∏amania - wysokie (bez z∏amaƒ, z∏amania
1-2 kr´gów i obwodowe)
Jak wy˝ej, ponadto:
Profilaktyka
• åwiczenia czynne zwi´kszajàce si∏´ mi´Êni koƒczyn górnych i dolnych, poprawa zakresu ruchów w obr´bie stawów obwodowych (z obcià˝eniem ci´˝arem w∏asnego
cia∏a)
• Spacer co najmniej 1 godzin´ dziennie
• Zaopatrzenie ortopedyczne (zale˝nie od potrzeb): balkonik, kule, ko∏nierz odcià˝ajàcy, gorset, prostotrzymacz,
stabilizator obojczykowy, ochraniacz biodrowy
• Sport i rekreacja odpowiednio dobrane do mo˝liwoÊci
funkcjonalnych (zakaz sportów gro˝àcych utratà równowagi i upadkiem)
28
Leczenie
• Farmakoterapia bólu
• W miejscu z∏amania
okres wczesny - wed∏ug standardów pooperacyjnych
okres póêny - w zale˝noÊci od powsta∏ej dysfunkcji
• Zale˝nie od stanu ogólnego chorego çwiczenia poprawiajàce wydolnoÊç ogólnà, fizykoterapia
Za∏àcznik 2.
Strategia zapobiegania upadkom
Ze wzgl´du na koszty kierujemy interwencj´ do wyselekcjonowanych grup o wysokim ryzyku upadków:
- z zaburzeniami chodu i równowagi lub innymi zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka
- z upadkami, szczególnie wielokrotnymi w wywiadzie
- osób po 80. r.˝.
9, z.3/2007
Pytanie o upadki w ostatnim roku
zadane przez lekarza, piel´gniark´,
fizjoterapeut´ wszystkim osobom
po 65. r.˝.
Wielokrotne upadki
Brak upadku
Prewencja pierwotna na podstawie
analizy indywidualnych czynników
ryzyka
Pojedynczy upadek
Osoby wymagajàce
pomocy medycznej
z powodu nast´pstw
upadku
Ocena chodu
i równowagi
Brak zaburzeƒ
Prewencja wtórna na podstawie
analizy indywidualnych
czynników ryzyka
Obecne zaburzenia
Wielokierunkowa ocena ryzyka
• Wywiad dotyczàcy upadku
– cz´stoÊç i okolicznoÊci
• Wywiad dotyczàcy chorób
• Przeglàd stosowanych leków
• Szczegó∏owa ocena chodu i równowagi
• Ocena funkcjonalna
• Ocena l´ku przed upadkiem
• Ocena funkcji poznawczych
• Ocena nastroju
• Ocena funkcji zwieraczy
• Ocena zaburzeƒ widzenia
• Ocena narzàdu ruchu i si∏y mi´Êniowej
• Ocena neurologicznych przyczyn upadków /
badanie neurologiczne
• Ocena kardiologicznych przyczyn upadków (pomiar ciÊnienia,
próba ortostatyczna, ca∏odobowe monitorowanie ciÊnienia,
EKG, monitorowanie holterowskie, USG t´tnic szyjnych,
echokardiografia)
• Ocena ryzyka Êrodowiskowego
• Ocena doboru sprz´tu ortopedycznego i pomocy
technicznych potrzebnych do poruszania si´
Wielokierunkowa interwencja
åwiczenia równowagi i si∏y mi´Êniowej
Nauka podnoszenia si´ po upadku
Zmniejszenie ryzyka Êrodowiskowego
Poprawa funkcji wzroku
Modyfikacja / odstawienie leków
Leczenie chorób ostrych i przewlek∏ych,
hipotonii ortostatycznej
Edukacja, porady bezpiecznego zachowania si´
Rycina 6. Algorytm oceny ryzyka i zapobiegania upadkom u osób po 65. r.˝.
9, z.3/2007
29
Strategia zapobiegania upadkom obejmuje:
• Dzia∏ania prewencyjne w ca∏ej populacji osób
starszych:
➙ Edukacja prozdrowotna
➙ Propagowanie aktywnoÊci ruchowej wykraczajàcej poza ramy czynnoÊci dnia codziennego jako czynnika zapobiegajàcego utracie masy kostnej i mi´Êniowej, zapewniajàcej utrzymanie sprawnoÊci i mobilnoÊci
➙ Edukacja dotyczàca zagro˝enia upadkami i urazami,
uÊwiadomienie czynników ryzyka wewn´trznych, zewn´trznych i mo˝liwoÊci zmniejszenia ryzyka upadków
➙ Przeciwdzia∏anie indywidualnym czynnikom ryzyka
• Wyodr´bnienie grup wysokiego ryzyka
➙ Wywiad w kierunku upadków u wszystkich osób starszych przy okazji korzystania z us∏ug placówki ochrony
zdrowia (wizyty lekarskiej, rehabilitacji, wizyty piel´gniarki
Êrodowiskowej) - przynajmniej raz w roku
➙ U osób zg∏aszajàcych jednorazowy upadek wykonanie
testu „Wstaƒ i idê” (lub innego testu skryningowego) w celu stwierdzenia zaburzeƒ równowagi, chodu, niestabilnoÊci; w przypadku ich stwierdzenia skierowanie do specjalisty (geriatra, reumatolog, ortopeda) w celu pe∏nej oceny
ryzyka upadków i opracowania nast´pczej interwencji
➙ Wszystkie osoby z wielokrotnymi upadkami w wywiadzie powinny byç skierowane do pe∏nej oceny ryzyka
upadków z wdro˝eniem koniecznej interwencji
• Ocena ryzyka upadków
➙ Wywiad dotyczàcy okolicznoÊci i miejsca upadku
➙ Badanie podmiotowe i przedmiotowe (ewentualne badania dodatkowe i konsultacje specjalistyczne wed∏ug potrzeb) z okreÊleniem:
- aktualnego stanu chorobowego (ostre, przewlek∏e)
- stosowanego leczenia (rodzaj leków i dawki)
- indywidualnych czynników ryzyka i czynników sprzyjajàcych upadkom (ryzyko indywidualne)
➙ Ocena sprawnoÊci funkcjonalnej, si∏y mi´Êniowej, koniecznoÊci stosowania pomocy technicznych
➙ Ocena neurologiczna i narzàdów zmys∏ów - wzroku,
propriocepcji
➙ Ocena zagro˝enia Êrodowiskowego
• Wdro˝enie koniecznych interwencji
➙ Ukierunkowanych zgodnie z okreÊlonymi czynnikami
ryzyka
➙ Modyfikacja farmakoterapii z zastosowaniem jak najmniejszej liczby leków w najmniejszych skutecznych dawkach; szczególnie nale˝y staraç si´ odstawiç leki uspokajajàce, nasenne, kontrolowaç leczenie przeciwnadciÊnieniowe, odwadniajàce, przeciwdepresyjne, stosowaç leki
d∏ugo dzia∏ajàce, niepowodujàce gwa∏townych wahaƒ ich
st´˝enia we krwi
➙ Rehabilitacja ruchowa (istotny jest czas çwiczeƒ, cz´stotliwoÊç, intensywnoÊç), progresywne obcià˝enie wysi∏kiem, uwzgl´dnienie przeciwwskazaƒ:
- zwi´kszenie si∏y mi´Êniowej - çwiczenia z oporem
- dynamiczne çwiczenia wytrzyma∏oÊciowe
- çwiczenia równowagi
30
- çwiczenia chodu
- transfer
- çwiczenia zwi´kszajàce zakres ruchów koƒczyn
dolnych
- çwiczenia postawy
- çwiczenia codziennych czynnoÊci
➙ Modyfikacja Êrodowiska w celu likwidacji Êrodowisko-
wych czynników ryzyka (maty antypoÊlizgowe, uchwyty,
porćze, stabilne meble, oÊwietlenie)
➙ Edukacja i porady bezpiecznego zachowania
➙ Leczenie zgodnie z potrzebami, np. arytmii, chorób na-
rzàdu ruchu, wzroku, hipotonii ortostatycznej itp.
➙ Witamina D wykazuje bezpoÊredni wp∏yw na uk∏ad nerwowo-mi´Êniowy, co przek∏ada si´ na zwi´kszenie si∏y
mi´Êniowej, jak równie˝ popraw´ równowagi, zwi´kszenie
szybkoÊci chodu, sprawniejsze wykonywanie testów
funkcjonalnych, a przede wszystkim zmniejszenie ryzyka
upadków (patrz Zalecenia ˚ywieniowe).
Za∏àcznik 3.
Metodologia analizy poziomów
dowodowych oraz stopni rekomendacji
Tabela 15. Stopnie rekomendacji wg Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (www.sign.ac.uk)
A
Co najmniej jedna metaanaliza, praca poglàdowa lub
RCT na poziomie 1++ z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem
praktycznym
lub
Praca poglàdowa oparta na RCT lub zbiór dowodów
zawierajàcy g∏ównie prace na poziomie 1+
z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem praktycznym
i demonstrujàce ogólnà zgodnoÊç wyników
B
Zbiór dowodów zawierajàcy g∏ównie prace
na poziomie 2++ z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem
praktycznym i demonstrujàce ogólnà zgodnoÊç
wyników
lub
Zbiór dowodów z prac na ekstrapolowanym poziomie
1++ lub 1+
C
Zbiór dowodów zawierajàcy g∏ównie prace
na poziomie 2+ z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem
praktycznym i demonstrujàce ogólnà zgodnoÊç
wyników
lub
Zbiór dowodów z prac na ekstrapolowanym poziomie
2++
D
Poziom dowodowy 3 lub 4
lub
Zbiór dowodów z prac na ekstrapolowanym poziomie 2+
9, z.3/2007
Tabela 16. Poziomy dowodowe wg Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (www.sign.ac.uk)
1++ Wysokiej jakoÊci metaanalizy, bardzo dobre prace
poglàdowe oparte na RTC, RTC obarczone bardzo
ma∏ym ryzykiem b∏´du
1+
Dobrze przeprowadzone metaanalizy, dobre prace
poglàdowe oparte na RTC, RTC obarczone ma∏ym
ryzykiem b∏´du
1-
Metaanalizy, prace poglàdowe oparte na RTC, RTC
obarczone wysokim ryzykiem b∏´du
2++ Wysokiej jakoÊci prace poglàdowe oparte na pracach
populacyjnych i pracach innych ni˝ RTC
Wysokiej jakoÊci prace inne ni˝ RTC oraz prace
populacyjne obarczone bardzo ma∏ym ryzykiem b∏´du
i przypadkowoÊci
2+
Dobrze przeprowadzone prace inne ni˝ RTC oraz
prace populacyjne obarczone niskim ryzykiem b∏´du
i przypadkowoÊci
2-
Prace inne ni˝ RTC oraz prace populacyjne obarczone
wysokim ryzykiem b∏´du i przypadkowoÊci
3
Badania nieanalityczne, np. analizy przypadków
4
Opinie ekspertów
RTC - randomizowane badania kontrolowane placebo
Ryzyko b∏´du - risk of confounding and bias
Za∏àcznik 4.
Informacje dla p∏atnika us∏ug medycznych
Dane o z∏amaniach i ich kosztach leczenia w Polsce
i w Europie
Szacunkowe dane NFZ dokumentujà w Polsce oko∏o
30 000 z∏amaƒ bli˝szego koƒca koÊci udowej rocznie oraz
150 000 z∏amaƒ we wszystkich lokalizacjach koÊçca. Aktualne koszty leczenia z∏amaƒ w Unii Europejskiej wynoszà odpowiednio 14 tysićy Euro rocznie dla ka˝dego z∏amania
w lokalizacji bli˝szego koƒca koÊci udowej, 12 tysićy Euro
rocznie dla ka˝dego z∏amania kr´gu kr´gos∏upa oraz 2 tysiàce Euro rocznie dla ka˝dego z∏amania COLLES’a. Opierajàc
si´ na danych NFZ województwa mazowieckiego oraz polskich danych epidemiologicznych z roku 2005, oszacowano
cz´stoÊç z∏amaƒ bkku w Polsce na 27434 rocznie (7970
9, z.3/2007
u m´˝czyzn i 19464 u kobiet). Ze wzgl´du na przewidywany
wzrost Êredniej d∏ugoÊci ˝ycia Polaków liczba tych z∏amaƒ
mo˝e w najbli˝szych latach znacznie wzrosnàç. Cz´stoÊç
z∏amaƒ bkku zarówno u kobiet, jak i m´˝czyzn w wieku 80
lat w Polsce jest porównywalna do danych w∏oskich i kanadyjskich. Jest ona ni˝sza ni˝ w Szwecji, Czechach, Niemczech, S∏owacji, ale wy˝sza ni˝ we Francji, Hiszpanii i Portugalii. Dziesićioletnie ryzyko z∏amaƒ dla kobiet w wieku 80 lat
wynosi 9,2%, a dla m´˝czyzn w tym samym wieku 4,9%.
W Finlandii i Kanadzie (region Ontario) zaobserwowano:
spadek cz´stoÊci z∏amaƒ bkku o 17% w latach 19902005 (Finlandia) i o 10% w latach 2003-2005 (Kanada),
który cz´Êciowo t∏umaczy si´ kompleksowymi dzia∏aniami
przeciwz∏amaniowymi w tych krajach.
Analizy farmakoekonomiczne w osteoporozie
w Polsce i na Êwiecie
Na skutecznà medycznà interwencj´ prowadzàcà do
obni˝enia liczby z∏amaƒ osteoporotycznych sk∏adajà si´
efektywne strategie diagnostyczne i terapeutyczne. Analizy farmakoekonomiczne przeprowadzone w krajach rozwini´tych wykaza∏y op∏acalnoÊç strategii diagnostycznych
opartych na BMD, diagnostyce bezobjawowych z∏amaƒ
kr´gów i metabolizmie kostnym. Eliminacja elementu niedoskona∏ej wspó∏pracy z pacjentem (compliance) w analizie farmakoekonomicznej wykaza∏y przewag´ nad leczeniem klasycznym.
Analizy farmakoekonomiczne sà specyficzne dla ka˝dego kraju, dlatego wyniki uzyskane w innych krajach nie
mogà byç bezpoÊrednio odnoszone do warunków w Polsce. Opublikowane prace mogà byç natomiast inspiracjà
do nowych analiz, a zastosowane w nich modele adaptowane do lokalnych badaƒ farmakoekonomicznych. Na
podstawie publikacji z lat 2002-2005 zaproponowano
struktur´ analizy farmakoekonomicznej w osteoporozie
opartà na modelu Markova z sugestià wykorzystania do
analiz lokalnych. W Polsce opublikowano analizy farmakoekonomiczne dotyczàce alendronianu, ibandronianu i raloksyfenu.
Dotychczasowe prace dotyczàce osteoporozy
w Polsce
Badaniami zwiàzanymi z osteoporozà zajmuje si´
w Polsce wiele oÊrodków medycznych i pozamedycznych. W celu usystematyzowania dzia∏aƒ organizacyjno-edukacyjnych zwiàzanych z osteoporozà we wspó∏pracy z Ministerstwem Zdrowia i Komitetem Badaƒ Naukowych zrealizowano program celowy „Wczesna identyfikacja zagro˝eƒ i efektywne zapobieganie z∏amaniom
koÊci na pod∏o˝u osteoporozy w populacji polskiej EPOLOS” (Nr 4 P05D 004 98 C/3959) oraz 2 programy
wdro˝eniowe. Dzi´ki odpowiednim dzia∏aniom w tych
programach stworzono baz´ do wdro˝enia systemowych rozwiàzaƒ w zapobieganiu z∏amaniom osteoporotycznym w Polsce. Badania genetyczne programu EPOLOS zosta∏y w∏àczone do europejskich analiz w systemie
GENOMOS.
We wspó∏pracy z International Osteoporosis Foundation (IOF) oraz International Society for Clinical Densitometry (ISCD) (w za∏àczeniu) obj´to systemem certyfikacji mi´-
31
dzynarodowej lekarzy i operatorów z 9 szpitali klinicznych
oraz 55 oÊrodków podstawowej opieki zdrowotnej. Wzi´∏o w nich udzia∏ 389 osób, przy czym egzamin zda∏o i uzyska∏o uznawane mi´dzynarodowe certyfikaty „Specjalisty
densytometrii klinicznej” 267 osób.
W ramach prac informacyjno-edukacyjnych dla lekarzy
i operatorów, dotyczàcych diagnostyki, profilaktyki i leczenia osteoporozy, opublikowano wiele ksià˝ek i podrćzników oraz opracowano i wdro˝ono zasady zarzàdzania jakoÊcià w badaniach densytometrycznych w systemie audytu wewn´trznego i zewn´trznego. W ramach audytu wewn´trznego przeprowadzono kurs certyfikacyjny dla operatorów densytometrów „Standardy bezpieczeƒstwa i zasady GLP (Good Laboratory Practice) w badaniach densytometrycznych uk∏adu kostnego”.
Z kolei w ramach wdro˝enia systemu audytu zewn´trznego opracowano zasady prowadzenia zarzàdzania jakoÊcià w pracowniach densytometrycznych oraz przeprowadzono kontrol´ jakoÊci badaƒ densytometrycznych
w 10 oÊrodkach z u˝yciem 2 rodzajów fantomów. Akcje
popularyzatorskie obj´∏y tak˝e pacjentów. Stowarzyszenie
„Entuzjastów Zdrowej KoÊci z KoniecznoÊci - STENKO”
jest oÊrodkiem skoncentrowanym na edukacji pacjentów
w dziedzinie zapobiegania z∏amaniom i promowaniu zdrowego stylu ˝ycia.
PiÊmiennictwo
Definicja i kryteria
1. Brown JP, Fortier M. Canadian Consensus Conference on Osteoporosis, 2006 Update. SOGC, 2006; 172:
95-112.
2. Ingle B.M., Eastell R. Site-specific bone measurements in patients with ankle fracture. Osteoporos Int.
2002, 13: 342-7.
3. Kanis JA, Oden A, Johnell O. et al. The burden of
osteoporotic fractures: a method for setting intervention
thresholds. Osteoporosis Int 2001;12: 417-27.
4. Kannus P, Palvanen M, Niemi S. et al. Epidemiology
of Osteoporotic Pelvic Fractures in Elderly People in Finland: Sharp Increase in 1970-1997 and a larming projections for the new millennium. Osteoporosis Int 2000;11:
443-8.
5. Tromp A.M., Smit J.H., Deeg D.J.H., et al. Predictors
for falls and fractures in longitudinal aging study Amsterdam. J Bone Miner Res 1998;13: 1932-9.
Zapobieganie upadkom
1. AGS/BGS: Guidelines for the Prevention of Falls in
Older Persons. J Am Geriatr Soc. 2001; 49: 664 - 670.
2. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willet WC et
al. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA
2004; 291: 1999-2006
3. Dukas L, Bischoff HA, Lindpaintner LS et al. Alfacalcidol reduces the number of fallers in a community-dwelling elderly population with a minimum calcium intake of
more than 500 mg daily. JAGS 2004; 52: 230-6.
4. Dukas L, Staehelin HB, Schacht E, et al. Better func-
32
tional mobility in community-dwelling elderly is related to
D-hormone serum levels and to daily calcium intake.
J Nutr Health Aging 2005; 9: 347 - 51.
5. Feder G, Cryer C, Donovan S. et al. Guidelines for the
prevention of falls in people over 65 BMJ 2000; 321:
1007-1010.
6. Flicker L, MacInnis RJ, Stein MS et al. Should older
people in residential care receive vitamin D to prevent falls?
Results of a randomized trial. JAGS 005; 53: 1881-8.
7. Gallagher JC. The effects of calcitriol on falls and
fractures and physical performance tests. J Steroid Biochem Mol Biol 2004; 89-90: 497 - 501.
8. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC et al. Intervention for preventing falls in elderly people. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 4.
9. NICE Guidelines: Falls: the assessment and prevention
of falls in older people. National Institute of Clinical Evidence, London http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=20116.
10. Skelton DA, Todd.C. What are the main risk factors
for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? How should interventions to prevent falls be implemented. WHO Health
Evidence Network. 2004. http://www.euro.who.int/document/E82552.pdf.
11. Skelton DA, Todd C. Thoughts on effective falls prevention intervention on a population basis. J. Public Health 2005; 13 (4): 196 - 202.
12. Tinetti ME: Preventing Falls in Elderly Persons. N Engl
J. Med 2003; 348 (1): 42 - 49.
Leczenie
1. Arabmotlagh M, Rittmeister M, Hennigs T. Alendronate prevents femoral periprosthetic bone loss following
total hip arthroplasty: prospective randomized doubleblind study. J Orthop Res, 2006; 24(7): 1336-41.
2. Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fracture. Lancet 1996; 348:
1535-41.
3. Black DM, Delmas PD, Eastell R et al. Once-yearly
zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356: 1809-22.
4. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE et al. Effects of
continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension
(FLEX) randomized trial. JAMA 2006; 296: 2927-38.
5. Black DM, Thompson DE, Bauer DC et al. Fracture
risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: The Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metabol 2000, 85, 4118-4124.
6. Bone HG, Hosking D, Devogelaer J-P et al. Ten years
experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med 2004; 350: 1189-99.
7. Chesnut CH, Skag A, Christiansen C et al. Effects of
oral ibandronate administered daily or intermittently on
fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Mineral Res 2004; 19: 1241-1249.
8. Chestnut CH, Silverman S, Andriano K et al. A randomized trial of nasal spray calcitonin in post-menopausal
women with established osteoporosis. Am J Med 2000;
109: 267-76.
9, z.3/2007
9. Cranney A, Guyatt G, Griffith L et al. IX: Summary of
meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocrine Rev 2002; 23: 570-78.
10. Cranney A, Tugwell P, Adachi J et al. III: Meta-analysis of risedronate for the treatment of postmenopausal
osteoporosis. Endocrine Rev 2002; 23: 516-23.
11. Cranney A, Wells G, Willan A et al. II: Meta-analysis
of alendronate for the treatment of postmenopausal women. Endocrine Rev 2002, 23, 508-516.
12. Dannemann C, Grätz KW, Riener MO, Zwahlen RA,
Law osteonecrosis related to bisphosphonate therapy.
Bone, 2007, 40, 828-834.
13. Delmas PD, Recker RR, Chesnut CH et al. Daily and
intermittent oral ibandronate normalize bone turnover and
provide significant reduction in vertebral fracture risk: results from BONE study. Osteoporos Int 2004; 15: 792-8.
14. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH et al. Reduction of
vertebral fracture risk in postmenopausal women with
osteoporosis treated with raloxifene. JAMA 1999; 282:
637-645
15. Harris ST, Watts NB, Genant HK et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and non-vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis.
JAMA 1999; 282: 1344-1352
16. Jolly EE, Bjarnason NH, Neven P et al. Prevention of
osteoporosis and uterine effects in postmenopausal women taking raloxifene for 5 years. Menopause 2003, 10:
337-344.
17. Martino S, Cauley JA, Barrett-Connor E et al. Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene. J Natl Cancer Inst 2004, 96:
1751-61.
18. McClung MR, Geusens P, Miller PD et al. Effect of
risedronate on the risk of hip fracture in elderly women.
Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med
2001; 344: 333-340.
19. Mellstroem DD, Sorensen OH, Goemaere S, et al.
Seven years of treatment with risedronate in women with
postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 2004; 75:
462-8.
20. Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. The effects of
strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med
2004; 350: 459-468.
21. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR et al. Effect of
parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis.
N Engl J Med 2001; 344: 1434-41.
22. Quandt SA, Thompson DE, Bauer DC et al. Effect
of alendronate on vertebral fracture risk in women with
bone mineral density T scores of -1.6 to -2.5 at the femoral neck: the Fracture Intervention Trial. Mayo Clin Proc
2005; 80: 343-349.
23. Recker R, Stakkestad JA, Chestnut CH 3rd et al. Insufficiently dosed intravenous ibandronate injections are
associated with suboptimal antifracture efficacy in postmenopausal osteoporosis. Bone. 2004; 34: 890-9.
24. Reid IR, Brown JP, Burkhardt P et al. Intravenous
zoledronic acid in postmenopausal women with low bone
mineral density. N Engl J Med. 2002; 346: 653-61.
25. Reginster J-Y, Minne HW, Sorenses OH et al. Ran9, z.3/2007
domized trial of the effects of risedronate on vertebral
fractures in women with established postmenopausal
osteoporosis. Osteoporosis Int 2000; 11: 83-91.
26. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC et al.
Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: TROPOS study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2816-22.
27. Reginster JY, Brixen K, Cormier C et al. Strontium
ranelate demonstrates vetebral and non-verebral antifracture efficacy including hip fractures over 5 years in
post menopausal osteoporotic women.Osteoporos Int
2007; 18 (suppl 1): S5-S27.
28. Reginster JY, Meunier PJ, Roux C et al. Strontium
ranelate: an anti-osteoporotic treatment demonstrated
vetebral and non-verebral anti-fracture efficacy over 5
years in postmenopausal osteoporotic women.Osteoporos Int 2006; 17 (suppl 2): S130-S142.
29. Seeman E, Vellas B, Benhamou C et al. Strontium
ranelate reduces the risk of vetebral and non-verebral
fracture in women eight years of age and older. J Bone
Miner Res 2006; 7: 1113-1120.
30. Tonino RP, Meunier PJ, Emkey R et al. Skeletal benefits of alendronate: 7-year treatment of postmenopausal
osteoporotic women. Phase III Osteoporos Treatment Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3109-3115.
Leczenie kombinowane
1. Cosman F, Nieves J, Woelfert L et al. Parathyroid
hormone added to established hormone therapy: effects
on vertebral fracture and maintenance of bone mass after
parathyroid hormone withdrawal. J Bone Miner Res
2001;16:925-31.
2. Delmas PD, Vergnaud P, Arlot MEet al. The anabolic
effect of human PTH-1-34) on bone formation is blunted
when bone resorption is inhibited by the bisphosphonate
tiludronate - is activated resorption a prerequisite for the in
vivo effect of PTH on formation in a remodelling system?
Bone 1995;16:603-10.
3. Ettinger B, San Martin JA, Crans GG. Differential effects of Teriparatide after treatment with raloxifene or alendronate. J Bone Miner Res 2004;19:745-51.
4. Lindsay R, Cosman F, Lobo RA et al. Addition of
alendronate to ongoing hormone replacement therapy in
the treatment of osteoporosis: a randomized, controlled
clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3076-81.
5. Reeve J, Bradbeer JN, Arlot M et al. hPTH 1-34 treatment of osteoporosis with added hormone replacement
therapy: biochemical, kinetic and histological responses.
Osteoporos Int 1991; 1: 162-70.
6. Rittmaster RS, Bolognese M, Ettinger MP et al. Enhancement of bone mass in osteoporotic women with parathyroid hormone followed by alendronate. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2129-34.
7. Roe EB, Sanchez SD, Cann CEet al. PTH-induced increases in bone density are preserved with estrogen: results from a follow-up year in postmenopausal osteoporosis [abstract]. J Bone Miner Res 2000; 15: S193.
8. Wimalawansa SJ. Combined therapy with estrogen
and etidronate has an additive effect on bone mineral density in the hip and vertebrae: four-year randomized study.
Am J Med 1995; 99: 36-42.
33
Rehabilitacja
1. Bonner F.J., Sinaki M., Grabois M. et al. Health Professional’s Guide to Rehabilitation of the Patient with
Osteoporosis, Osteoporos International, 2003, 14, supl.
2, 1-22.
2. Hauer K. et al. Exercise training of rehabilitation and
secondary prevention of falls in geriatric patients with a
history of injurious falls. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1020.
3. Kemmler W, Lauber D, Weineck J et al. Benefits of 2
years of intense exercise on bone density, physical fitness
and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women, Archives of Internal Medicine, 2004, 164(10), 10841091.
4. Ksi´˝opolska - Or∏owska K. Zapobieganie upadkom
i rehabilitacja, Medycyna po Dyplomie, 2004, 50-53.
5. Onambele - Pearson G, Skelton D. Exercise and bone health, w Managing Osteoporosis, wyd.: Clinical Publishing, Oxford, 2007, 135-149.
6. Pfeifer M, Sinaki M, Geusenes P et al. Musculoskeletal rehabilitation in osteoporos: A Review. J. of Bone Miner Res., 2004; 19: 1208-1214.
7. Phillips E.M, Bodenheimer C.F, Roing R.L et al. Geriatric rehabilitation, Physical medicine and rehabilitation interventions for common age-related disorders and geriatric
syndromes., Arch Phys Med Rehab, 2004; 85 (7 suppl. 3):
18-22.
8. Sinaki M at al. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures. A prospective 10 ear follow
- up of postmenopausal women, Bone; 2002: 829-841.
Kompleksowa diagnostyka
1. Bauer DC, Black DM, Garnero P et al. Change in bone turnover and hip, non-spine, and vertebral fracture in
alendronate-treated women: the fracture intervention trial.
J Bone Miner Res. 2004 Aug; 19(8): 1250-8.
2. Baurer DC, Garnero P, Hochberg MC et al. Pretreatment levels of bone turnover and the antifracture efficacy
of alendronate: the intervention trial. J Bone Miner Res.
2006 Feb; 21 (2): 292-9.
3. Blake GM, Fogelman I. Role of dual-energy X-ray absorptiometry in the diagnosis and treatment of osteoporosis. J Clin Densitom. 2007; 10(1): 102-10.
4. Borgstrom F, Johnell O, Kanis JA, et al. At what hip
risk is it cost-effective to treat? International intervention
thresholds for the treatment of osteoporosis. Osteoporosis Int. 2006 17 (10): 1459-1471.
5. Bruyere O, Collette J, Delmas P et al. Interest of biochemical markers of bone turnover for long-term prediction of new vertebral fracture in postmenopausal osteoporotic women. Maturitas. 2003; 44(4): 259-65.
6. Center JR, Bliuc D, Nguyen TV. Risk of subsequent
fracture after low-trauma fracture in men and women.
JAMA. 2007; 297(4): 387-94.
7. Clowes JA, Hannon RA, Yap TS et al. Effect of feeding on bone turnover markers and its impact on biological variability of measurement. Bone. 2002; 30, 886890.
8. De Laet C, Kanis JA, Oden A et al. Body mass index
as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2005; 16(11): 1330-8.
34
9. Delmas PD, Licata AA, Reginster JY et al. Fracture
risk reduction during treatment with teriparatide is independent of pretreatment bone turnover. Bone. 2006;
39(2): 237-43.
10. Delmas PD, Vrijens B, Eastel R et al. Effect monitoring bone turnover markers on persistence with risedronate treatment of postmenopausal osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92 (4): 1296-1304.
11. Durosier C, Hans D, Krieg MA, et al. Prediction and
discrimination of osteoporosis hip fracture in postmenopausal women. J Clin Densitom. 2006; 9(4): 475-95.
12. Eastell R, Barton I, Hannon RA et al. Relationship of
early changes in bone resorption to the reduction in fracture risk with risedronate. J Bone Miner Res. 2003; 18 (6):
1051-6.
13. Eastell R, Krege JH, Chen P, et al. Development of an
algorithm for using PINP to monitor treatment of patients
with teriparatide.Curr Med Res Opin. 2006; 22(1): 61-6.
14. Engelke K, Gluer CC. Quality and performance
measures in bone densitometry diagnosis. Osteoporosis Int. 2006; 17 (9): 1283-92.
15. Garnero P, Delmas PD. Contribution of bone mineral density and bone turnover markers to the estimation
of risk of osteoporotic fracture in postmenopausal women. J Muscoloskelet Neuronal Interact. 2004 Mar; 4(1):
50-63.
16. Garnero P, Mulleman D, Munoz F et al. Long-term
variability of markers of bone turnover in postmenopausal
women and implications for their clinical use: the OFELY
study. J Bone Miner Res. 2003; 18(10): 1789-94.
17. Garnero P, Borel O, Delmas PD. Evaluation of a fully automated serum assay for C-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen in osteoporosis. Clin Chem.
2001; 47 (4): 694-702.
18. Genant HK, Delmas PD, Chen P et al. Severity of
vertebral fracture reflects deterioration of bone microarchitecture. Osteoporos. Int. 2007; 18(1): 69-76.
19. Gluer CC, Lu Y, Engelke K. Quality and performance measures in bone densitometry: Part 2: Fracture risk. Osteoporos Int. 2006; 17 (10): 1449-1458.
20. Henry MJ, Pasco JA, Sanders KM et al. Fracture
Risk (FRISK) Score: Geelong Osteoporosis Study. Radiology. 2006; 241(1): 190-6.
21. Iki M, Morita A, Ikeda Y et al. Biochemical markers
of bone turnover may predict progression to osteoporosis
in osteopenic women: the JPOS Cohort Study. J Bone
Miner Metab. 2007, 25(2): 122-9.
22. Ivaska KK, Gerdhem P., Aksson K. Effect of fracture
on bone turnover markers. J Bone Min Res. 2007; 22 (8):
1155-1164.
23. Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D et al.
Whom to treat? The contribution of vertebral X-rays to
risk-based algorithms for fracture prediction. Results
from the European Prospective Osteoporosis Study.
Osteoporos Int. 2006; 17 (9): 1369-81.
24. Kanis JA, Johnell O, De Laet C et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004; 35(2): 375-82.
25. Leeming DJ, Alexandersen P, Karsdal MA et al. An
update on biomarkers of bone turnover and their utility in
biomedical research and clinical practice. Eur J Clin Pharmacol. 2006, 62 (10): 781-792.
9, z.3/2007
26. Leslie WD, Anderson WA, Metge CJ. et al. Clinical risk factors for fracture in postmenopausal Canadian women: a population-based prevalence study. Bone. 2007; 40 (4): 991-996.
27. Lofman O, Magnusson P, Toss G, Larsson L. Common biochemical markers of bone turnover predict future
bone loss: a 5-year follow-up study. Clin Chim Acta. 2005
Jun; 356 (1-2): 67-75.
28. Richards JB, Leslie WD, Joseph L et al. Changes
to osteoporosis prevalence according to method of risk
assessment. J Bone Miner Res. 2007: 228-34.
29. Robbins JA, Schott AM, Garnero P et al. Risk factors for hip fracture in women with high BMD: EPIDOS
study. Osteoporosis Int. 2005; 16(2): 149-54.
30. Robbins JA, Schott AM, Garnero P et al. Risk factors for hip fracture in women with high BMD: EPIDOS
study. Osteoporos Int. 2005 Feb; 16(2): 149-54.
31. Schott AM, Ganne C, Hans D et al. Which screening
strategy using BMD mesurements would be most cost effective for hip fracture prevention in elderly women? A decision analysis based on a Markov model. Osteoporos Int.
2007; 18(2): 143-151.
32. Siris ES, Genant HK, Laster AJ et al. Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral fracture status
and BMD. Osteoporos Int. 2007; 18(6): 761-770.
33. Sornay-Renau E, Munoz F, Garnero P et al. Identification of osteopenic women at high risk of fracture: the
OFELY study. J Bone Miner Res. 2005 Oct; 20(10):
1813-9.
34. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et al. Recommendations for Bone Mineral Density Reporting in Canada:
a shift to absolute fracture risk assessment. J Clin Densitom. 2007; 10(2): 120-123.
35. Schott AM, Ganne C, Hans D et al. Which screening strategy using BMD measurements would be
most cost effective for hip fracture prevention in elderly women? A decision analysis based on a Markov model. Osteoporos Int. 2007; 18(2): 143-51.
36. Schousboe JT, Bauer DC, Nyman JA et al. Potential for bone turnover markers to cost-effectively identify
and select postmenopausal osteopenic women at high
risk of fracture for bisphosphonate therapy. Osteoporos
Int. 2007; 18(2): 201-10.
37. Shiraki M, Kuroda T, Nakamura T et al. The sample
size required for intervention studies on fracture prevention can be decreased by using a bone resorption marker
in the inclusion criteria: prospective study of a subset of
the Nagano Cohort, on behalf of the Adequate Treatment
of Osteoporos (A-TOP) Research Group. J Bone Miner
Metab, 2006; 24(3): 219-25.
38. Sornay-Rendu E, Munoz D, Duboeuf F, Delmas PD.
Rate of forearm bone loss is associated with an increased
risk of fracture independently of bone mass in postmenopausal women: the OFELY study. J Bone Miner Res.
2005; 20 (11): 1929-35.
39. Szulc P, Munoz F, Duboeuf F et al. Bone mineral
density predicts osteoporotic fractures in elderly men: the
MINOS study. Osteoporos Int. 2005; 16(10): 1184-92.
40. Tobias JH, Hutchinson AP, Hunt LP et al. Use of
clinical risk factors to identify postmenopausal women
with vertebral fractures. Osteoporos Int. 2007; 18(1):
35-43.
9, z.3/2007
41. Vesper H, Cosman F, Endres DB, et al. Application
of biochemical markers of bone turnover in the assessment and monitoring of bone diseases; Approved Guideline. IFCC NCCLS document 2004, 24(22),1-33
Ocena skutecznoÊci leczenia i wspó∏pracy
z pacjentem
1. Bauer DC, Black DM, Garnero P et al. Change in
bone turnover and hip, non-spine, and vertebral fracture
in alendronate-treated women: the fracture intervention
trial. J Bone Miner Res. 2004; 19(8): 1250-8.
2. Clowes JA, Peel NF, Eastell R. The impact of monitoring on adherence and persistence with antiresorptive
treatment for postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(3):
1117-23.
3. Delmas PD, Vrijens B, Eastel R et al. Effect of monitoring bone turnover markers on persistence with risedronate treatment of postmenopausal osteoporosis. J Clin
Endocrinol Metab. 2007; 92(4): 1296-304.
4. Delmas PD, Vrijens B, Eastell R et al. Effect of monitoring bone turnover markers on persistence with risedronate treatment of postmenopausal osteoporosis. J Clin
Endocrinol Metab. 2007; 92(4): 1296-304.
5. Delmas PD, Li Z, Cooper C. Relationship between
changes in bone mineral density and fracture risk reduction
with antiresorptive drugs: some issues with meta-analysis.
J Bone Miner Res. 2004; 19(2): 330-7.
6. Eastell R, Barton I, Hannon RA et al. Relationship of
early changes in bone resorption to the reduction in fracture risk with risedronate. J Bone Miner Res. 2003; 18(6):
1051-6.
5. El Maghraoui A, Achemlal L, Bezza A. Monitoring of dual-energy X-ray absorptiometry measurement in clinical practice. J Clin Densitom. 2006; (3): 281-6. Epub 2006.
6. Lewiecki EM. Non responders to osteoporosis therapy. J Clin Densitom. 2003 Winter; 6(4): 307-14.
7. Eastell R, Krege JH, Chen P et al. Development of an algorithm for using PINP to monitor treatment of patients with
teriparatide. Curr Med Res Opin. 2006; 22(1): 61-6.
8. Reginster JY, Rabenda V, Neuprez A. Adherence,
patient preference and dosing frequency: understanding
the relationship. Bone. 2006; 38 (4 Suppl 1): S2-6.
9. Roux C, Garnero P, Thomas T et al. Recommendations for monitoring antiresorptive therapies in postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine. 2005; 72(1):
26-31.
10. Seeman E, Compston J, Adachi J. Non-compliance: the Achilles heel of anti-fracture efficacy. Osteoporos
Int. 2007; 18(6): 711-9.
˚ywienie
1. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B. Where do
we stand on vitamin D? Bone. 2007, (Suppl. 1): 513-519.
2. Bischoff-Ferrari HA. The 25-dyhydroxyvitamin D threshold for better health. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007
103 (3-5): 614-619.
3. Bischoff-Ferrari HA. How to select the doses of vitamin D in the management of osteoporosis. Osteoporosis
Int. 2007; 18 (4): 401-407.
35
4. Boonen S, Lips P, Bouillon R et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin
D supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol
Metab. 2007; 92 (4): 1415-1423.
5. Davine A, Dick IM, Islam AF et al. Protein consumption is an important predictor of lower limb bone mass in
elderly women. Am J Clin Nutr. 2005; 81(6): 1423-8.
6. Giusti A, Barone A, Razzano M et al. High prevalence of secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D in hospitalized elderly with and without hip fracture. J Endocrinol Invest. 2006; 29(9): 809-13.
7. Hathcock JN, Shao A, Vieth R, Heaney R. Risk assessment for vitamin D. Am J Clin Nutr. 2007; 85(1): 618.
8. Heath KM, Elovic EP. Vitamin D deficiency: implications in the rehabilitation setting. Am J Phys Med Rehabil.
2006; 85(11): 916-23.
9. Holick MF. The role of vitamin D for bone health and
fracture prevention. Curr Osteoporos Rep. 2006; 4(3): 96102.
10. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health
and prevention of autoimmune diseases, cancers, and
cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2004; 80(6
Suppl): 1678S-88S.
11. Holick MF. Vitamin D: importance in the prevention
of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr. 2004; 79(5): 890-898.
12. Hollis BW, Wagner CL, Drezner MK, Binkley NC.
Circulating vitamin D3 and 25-hyhydroxyvitamin D in humans: an important tool de define adequate nutritional vitamin D status. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007, 103 (35): 631-634.
13. Macdonald HM, New SA, Fraser WD et al. Low dietary potassium intakes and high dietary estimates of net
endogenous acid production are associated with low bone mineral density in premenopausal women and increased markers of bone resorption in postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2005; 1(4): 923-33.
14. Moschonis G, Manious Y. Skeletal site-dependent
response of bone mineral density and quantitative ultrasound parameters following a 12-month dietary intervention
using dairy products fortified with calcium and vitamin D:
the Postmenopausal Health Study. Br J Nutr. 2006; 96(6):
1140-8.
15. Rizzoli R, Bonjour J-P. Editorial Dietary protein and
bone health. J Bone Miner Res. 2004; 19, 527-31.
16. Ryder KM, Shorr AJ, Kritchevsky SB et al. Magnesium intake from food and supplementations is associated
with bone mineral density in healthy older white subjects.
J Am Geriatr Soc. 2005; 53(11): 1875-80.
17. Walsh MC, Hunter RG, Livingstone MB. Sarcopenia
in postmenopausal and postmenopausal women with osteopenia, osteoporosis and normal bone mineral density.
Osteoporos Int. 2006; 17(1): 61-7.
18. Wicherts IS, Van Schoor NM, Boeke AJ et al. Vitamin D status predicts physical performance and its decline in older persons. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (6):
2058-65.
19. Ziemlaƒski Â, Bu∏hak B, Budzyƒska J, et al. Normy
˝ywienia dla ludnoÊci w Polsce. Nowa Medycyna 1998,
5(4): 1-27.
36
Epidemiologia i farmakoekonomia
1. Badurski JE, Nowak NA, Lis J et al. Epidemiologia
osteoporozy u kobiet w aglomeracji Bia∏egostoku (BOS).
II. Analiza czynników ryzyka z∏amaƒ. Post´py osteoartrologii 2003, 2:33-39.
2 Brazier JE, Green C. Kanis JA. 2002. A Systematic
Review of Health State Utility Values for Osteoporosis-Related Conditions. Osteoporos Int 13: 768-776.
3. Drummond M.F, O’Brien B, Stoddart G.L. Methods
for the Economic Evaluation of Health Care Programmes,
Oxford Medical Publications, 1997, 265-290.
4. Jaglal S. Falling Hip Fractures Rates. J Bone Miner
Res 2007; 22: 1098.
5. Jaworski M, Lorenc RS. Risk of hip fracture in Poland. Med Sci Monit. 2007; 13(4): 205-210.
6. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al 2004. The risk and
burden of vertebral fractures in Sweden. Osteoporos Int
15(1):20-6.
7. Kannus P, Niemi S, Parkkai J et al. Nationwide decline in incidence of hip fracture. J Bone Miner Res 2006,
21: 1836-1838.
8. Kawalec P, Chmielewski D, Lynch N. et al. Farmakoekonomika, 2007, vol. 11: 10-24
9. Lis J. Ocena ekonomiczna programów zdrowotnych:
krótka historia i przysz∏oÊç, Farmakoekonomika 2/2002.
10. Mrozikiewicz A, Sp∏awiƒski J, Niewada M et al. Farmakoekonomika - nauka s∏u˝àca racjonalnemu wykorzystaniu Êrodków w ochronie zdrowia, Post´py farmakoterapii, vol.2, No 1/2; 2001.
11. Nowak NA, Badurski JE, Supronoik J et al. Epidemiologia osteoporozy u kobiet w aglomeracji Bia∏egostoku (BOS). I G´stoÊç koÊci a z∏amania. Post´py osteoartrologii 2003, 1:1.
12. Orlewska E, Mierzejewski P. Project of Polish guidelines for conducting pharmacoeconomic evaluations in
comparison to international health economic guidelines.
Eur J Health Econ.2003; 4(4): 296-303.
13. Orlewska E. Regu∏y decyzyjne w ocenie ekonomicznej programów zdrowotnych, Farmakoekonomika 2004,
1: 11-16.
14. Orlewska E, Lis J. Analiza efektywnoúci kosztów
ró˝nych strategii leczenia kobiet z osteoporozà pomenopauzalnà w Polsce. Farmakoekonomika, 2002, 1, 11-28.
15. Petitti D.B. Meta-analysis, decision analysis and costeffectiveness analysis. Methods for quantitative synthesis in
medicine. Oxford University Press, 2nd edition, 2000, 13-32.
16. Sanders K.M, Nicholson G. C, Watts J. J. Half the
burden of fragility fractures in the community occur in women without osteoporosis. When is fracture prevention
cost-effective?. Bone, 2006, 38, 694-700.
17. Schott A. M, Ganne C, Hans D et al. Which screening strategy using BMD measurement would be most
effective for hip fracture prevention in elderly women?
A decision analysis based on a Markov model. Osteoporos Int. 2007, 18, 143-151.
18. Shousboe J. T., Ensrud K. E., Nyman J. A., et al.
Universal bone densitometry screening combined with
alendonate therapy for those diagnosed with osteoporosis is highly cost-effective for elderly women. J Am Geriatr.
Soc. 2005; 53: 1697-1704.
19. Schousboe J. T., Ensrub K. E., Nyman J. A., et al.
Cost-effectiveness of vertebral fracture assessment to de9, z.3/2007
tect prevalent vertebral deformity and select postmenopausal women with a femoral neck T-score>-2.5 for alendronate therapy: a modeling study. J Clin Densit 2006;
133-143.
20. Schousboe J. T., Ensruboe K. E., Nyman J. A., et
al. Potential cost-effective use of spine radiographs to detect vertebral deformity and select osteopenic post-menopausal women for amino-bisphosphonate therapy.
Osteoporos Int. 2005; 15: 1883-1893.
21. Schousboe J. T., Bauer D. C., Nyman J. A., et al.
Potential for bone turnover markers to cost-effectively
identify and select post-menopausal osteopenic women
at high risk of fracture for bisphosphonate therapy. Osteoporos Int. 2007; 18: 201-210.
22. Schousboe J T, Nyman J. A, Kane R. L et al. Costeffectiveness of alendronate therapy for osteopenic postmenopausal women. Ann Intern Med, 2005; 142, 9: 735741.
23. Szkultecka-Debek M, Lorenc RS. Farmakoekonomika, 2007, supl. 1: 3-10.
24. Zethraeus N, Borgstrom F, Strom O, et al. Cost-effectiveness of treatment and prevention of osteoporosis ñ
a review of the literature and a reference model. Osteoporos Int 2007;18: 9-23.
Wykaz stosowanych
skrótów i symboli
bkku - bli˝szy koniec koÊci udowej (ang. hip)
BMC - masa minera∏u kostnego wyra˝ona w g
BMD - g´stoÊç minera∏u kostnego wyra˝ana w g/cm2
CTX - C-koƒcowy usieciowany telopeptyd ∏aƒcucha
alfa kolagenu typu I
DXA - absorpcjometria promieniowania rentgenowskiego
o dwóch energiach (densytometria dwuwiàzkowa)
GH - hormon wzrostu
GKS - glikokortykosteroidy
GnRH - gonadoliberyna
FN - szyjka koÊci udowej (ang. femoral neck)
IGF-I - insulinopodobny czynnik wzrostu I
ISCD - International Society for Clinical Densitometry
Metodologia analizy poziomów dowodowych i stopni
rekomendacji
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Methodology Review Group. Report on the review of the
method of grading guideline recommendations. Edinburgh; SIGN: 1999
2. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001;
323: 334-6
I˚˚ - Instytut ˚ywnoÊci i ˚ywienia
LDL - lipoproteiny o ma∏ej g´stoÊci
LS - kr´gos∏up l´dêwiowy (ang. lumbar spine)
LSC - najmniejsza znaczàca zmiana
OC - osteokalcyna
P1NP - N-koƒcowy propeptyd prokolagenu typu I
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej
i metabolizmu kostnego u chorych z przewlek∏à
chorobà nerek
1. Nowicki M, Rutkowski B, Ciechanowski K et al. Zalecenia Zespo∏u Krajowego Konsultanta Medycznego
w dziedzinie nefrologii dotyczàce rozpoznania i leczenia zaburzeƒ gospodarki wapniowo-fosforanowej u pacjentek
z przewlek∏à chorobà nerek. Nefrol Dial Pol. 2005, 9, Nr 3,
145-146
2. Nowicki M, Czekalski S, Rutkowski B, et al. Zalecenia Zespo∏u Krajowego Konsultanta Medycznego w dziedzinie nefrologii dotyczàce rozpoznania i leczenia zaburzeƒ gospodarki wapniowo-fosforanowej u pacjentek
z przewlek∏à chorobà nerek uaktualnienie 2005. Nefrol
Dial Pol. 2005, 9, Nr 4, 89-96.
POZ - podstawowa opieka zdrowotna
PTH - parathormon
Rtg - rentgenodiagnostyka
RZ - ryzyko z∏amaƒ
10RZ - dziesićioletnie ryzyko z∏amaƒ
SERM - selektywne modulatory receptorów estrogenowych
TH - terapia hormonalna (estrogenowo-progestagenowa
lub testosteronowa)
Th-LS - kr´gos∏up piersiowo-l´dêwiowy
TSH - tyreotropina
Polskoj´zyczne publikacje dotyczàce osteoporozy
prezentujà strony internetowe
VFA - ocena deformacji trzonów kr´gowych (vertebral
fracture assessment)
www.osteoporoza.org.pl
25(OH)D - 25-hydroksywitamina D
www.osteoforum.org.pl
r. ˝. - rok ˝ycia
www.osteoporoza.drukarz.net
9, z.3/2007
37
ALGORYTM OGÓLNY POST¢POWANIA W OSTEOPOROZIE (M80/M81)
Podejrzenie osteoporozy
• Wiek: kobiety po menopauzie po 65. r.˝., m´˝czyêni po 70. r.˝.
• Z∏amania bli˝szego koƒca koÊci udowej u rodziców
• BMI < 18 kg/m2
• Nikotynizm
• Leczenie glikokortykosteroidami (GKS), obecnie lub w
przesz∏oÊci (co najmniej 5 mg prednizonu przez 3 miesiàce)
• Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza
oraz przedwczesna naturalna menopauza przed 40. r.˝.
• Choroby zwi´kszajàce ryzyko osteoporozy lub stanowiàce
przyczyny osteoporoz wtórnych
Ubytek wzrostu powy˝ej
4 cm oraz znaczna
kyfoza
Dokonane z∏amanie
kr´gu lub biodra po
niewielkim urazie
rtg kr´gos∏upa
Th-L-S
Z∏amania
obecne
Obecne
Nieobecne
Kompleksowa ocena 10-letniego ryzyka z∏amaƒ (RZ)
DXA, wiek, p∏eç
RZ = 0-10%/10 lat
DXA, wiek, p∏eç
RZ = 10-20%/10 lat
DXA, wiek, p∏eç
RZ > 10-20%/10 lat
Ryzyko z∏amania
UMIARKOWANE
• ObecnoÊç z∏amaƒ kr´gów w badaniu rtg (morfometrii)
• Wysoki poziom markerów metabolizmu kostnego
• Terapia glikokortykosteroidami (GKS)
Ryzyko z∏amania
NISKIE
TAK
Ryzyko z∏amania
WYSOKIE
NIE
DIAGNOSTYKA RÓ˚NICOWA ↓ BMD/z∏amaƒ
(m.in. nadczynnoÊç przytarczyc, osteomalacja, nowotwory)
PROFILAKTYKA
• eliminacja czynników ryzyka
• zmiana stylu ˝ycia i od˝ywiania
• preparaty Ca + wit. D3, terapia hormonalna
LECZENIE
• farmakoterapia
• rehabilitacja
• zapobieganie upadkom
• kompleksowe leczenie z∏amaƒ
• zaopatrzenie ortopedyczne
LECZENIE
PRZYCZYNOWE
OSTEOPOROZ
WTÓRNYCH
Badanie BMD bkku - po 2 latach, LS - po 1 roku
Markery - po 3 miesiàcach
38
9, z.3/2007
ALGORYTM POST¢POWANIA FARMAKOTERAPEUTYCZNEGO
W OSTEOPOROZIE
POZIOM
DOWODÓW
1.
Wykluczyç wtórne przyczyny niskiej masy kostnej i z∏amaƒ niskoenergetycznych
↑BMD
KR¢GI
BBKU
2.
Wapƒ + witamina D3
Ca2+ 1000 mg/dob´ i witamina D 800-1000 j.m./dob´
3.
Leczenie z wyboru
Bisfosfoniany sà rekomendowane jako leczenie z wyboru w zapobieganiu z∏amaniom
osteoporotycznym u osób:
1. po z∏amaniach kr´gu lub biodra po niewielkim urazie - bez koniecznoÊci DXA
2. z wysokim ( >20%) 10-letnim ryzykiem z∏amania
3. ze Êrednim (10-20%) 10-letnim ryzykiem z∏amania i:
• bezobjawowym z∏amaniem kr´gos∏upa stwierdzonym w morfometrii VFA lub rtg
• leczonych glikokortykosteroidami
• wysokà aktywnoÊcià markerów obrotu kostnego
Ranelinian strontu stanowi alternatywnà rekomendowanà opcj´ terapeutycznà u kobiet
po menopauzie. Mo˝e stanowiç post´powanie z wyboru u kobiet:
1. po 80. r.˝.
2. z BMD odpowiadajàcà osteopenii
3. niezale˝nie od aktywnoÊci markerów obrotu kostnego
ALENDRONIAN
70 mg/tydzieƒ (alternatywnie 10 mg/dob´)
lub
RIZEDRONIAN
[A] [A] [A]
[A] [A] [A]
35 mg/tydzieƒ (alternatywnie 5 mg/dob´)
lub
IBANDRONIAN
150 mg/miesiàc
RANELINIAN STRONTU
2 g/dob´
[A] [B] [A]
[A] [A] [A]
4.
Pozosta∏e dost´pne opcje terapeutyczne, znajdujàce zastosowanie u osób, u których powy˝sze leki sà przeciwwskazane,
fizycznie niezdolnych do przestrzegania zaleceƒ dotyczàcych sposobu ich przyjmowania lub w przypadkach z∏ej tolerancji
Bisfosfoniany i.v. preparaty bisfosfonianów do stosowania do˝ylnego mogà umo˝liwiç
skuteczne leczenie chorym z przeciwwskazaniami do leczenia doustnego:
unieruchomionym (np. bezpoÊrednio po z∏amaniu kr´gos∏upa lub biodra, po udarach itp.),
z patologiami przewodu pokarmowego oraz nietolerujàcych bisfosfonianów doustnie
IBANDRONIAN
3 mg i.v. co 3 miesiàce
[A] [B] [A]
ZOLENDRONIAN*
5 mg i.v. co 12 miesićy
[A] [A] [A]
Raloksyfen
wykazuje skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà jedynie w stosunku do z∏amaƒ trzonów kr´gów
RALOKSYFEN
60 mg/d
[A]
[–]
[A]
Kalcytonina
wykazuje skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà jedynie w stosunku do z∏amaƒ trzonów kr´gów
KALCYTONINA
donosowo 200 j.m. (1 spray)/dob´
[A]
[–]
[A]
Terapia hormonalna (TH)
Terapia hormonalna (estrogenowo-progestagenowa) u kobiet mo˝e zapobiegaç rozwojowi
osteoporozy i z∏amaniom we wczesnym okresie po menopauzie. Osteoporoza nie stanowi
podstawowego wskazania do terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie.
Uzupe∏nianie niedoboru testosteronu zwi´ksza g´stoÊç mineralnà koÊci u m´˝czyzn
z hipogonadyzmem, jednak wp∏yw takiego post´powania na ryzyko z∏amaƒ pozostaje
nieznany.
TH
(wiele ró˝nych preparatów,
zró˝nicowane drogi podania
i dawkowania)
Teryparatyd
Wykazuje wysokà skutecznoÊç w redukcji ryzyka z∏amaƒ osteoporotycznych u kobiet i
m´˝czyzn z ci´˝kà osteoporozà. Ze wzgl´dów bezpieczeƒstwa czas stosowania ograniczono do 18 (FDA, USA) lub 24 (EMEA, Unia Europejska) miesićy.
W celu utrzymania uzyskanego dzia∏ania terapeutycznego konieczne jest kontynuowanie
leczenia bisfosfonianem.
TERYPARATYD
20 µg/dob´ (podskórnie)
kobiety
[A] [A] [A]
m´˝czyêni
[–] [–] [A]
[A]
* W chwili sk∏adania algorytmu do druku przewidywany termin rejestracji: wrzesieƒ 2007
9, z.3/2007
39
[–]
[A]
KALENDARZ IMPREZ MEDYCZNYCH
25-27 paêdziernika 2007, Pi∏a
XXI Sympozjum - „Choroby alergiczne skóry”
Przewodniczàcy Komitetu Naukowego: prof. Wojciech Silny
Katedra i Klinika Dermatologii UM
ul. Przybyszewskiego 49, 60-335 Poznaƒ
tel. 061 869 12 85, fax 061 869 15 72
Biuro organizacyjne: TERMEDIA
ul. Wenedów 9/1, 61-614 Poznaƒ
tel./fax 061 822 77 81
27 paêdziernika 2007, Katowice
Konferencja „Zapalenie górnych dróg oddechowych”
Organizator: Stowarzyszenie Rynologia Polska
Kontakt: p. Emilia Tabaka
tel. 0601 089 928
4-7 listopada 2007, Kraków
XIV Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe
„Post´py w alergologii i pneumonologii”
Przewodniczàcy Komitetu Naukowo-Organizacyjnego:
prof. Ryszard Kurzawa, tel. 0 600 374 648
Sekretarz: mgr Krystyna Szarawarska, tel. 0 600 374 657
Biuro Organizacyjne: Symposium Cracoviense
ul. Krupnicza 3, 31-123 Kraków
tel. 012 422 76 00, 012 431 05 97, fax 012 421 38 57
www.symposium.pl
5-6 listopada 2007, Kraków
Kurs „Chirurgiczne leczenie t´tniaków aorty piersiowej"
Kierownik Naukowy: prof. Jerzy Sadowski
Instytut Kardiologii UJ CM
Klinika Chirurgii Serca, Naczyƒ i Transplantologii
ul. Pràdnicka 80, 31-202 Kraków
tel. 012 614 32 03, 012 614 30 75, fax 012 423 39 00
www.kardiochirurgia.net.pl
fax 061 830 30 25
e-mail: [email protected]; www.mikolek.pl
16-17 listopada 2007, Lublin
I Ogólnopolskie Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe
Farmakoterapia w schorzeniach uk∏adu ruchu
Przewodniczàcy Komitetu Organizacyjnego:
prof. Janusz Schabowski, dr hab. Miros∏aw Jab∏oƒski
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji AM w Lublinie
ul. Jaczewskiego 8, 20-081 Lublin
tel. 081 724 41 84; fax 081 724 41 79
www.ort-reh.paiz.com.pl
21 listopada 2007, Katowice
Ogólnopolskie Sympozjum „Palenie tytoniu - palàcy problem
kliniczny”
Przewodniczàcy Komitetu Naukowego: prof. Edmund Rogala
Organizator: Katedra i Klinika Chorób Wewn´trznych,
Alergologii i Immunologii Klinicznej ÂAM
ul. 3 Maja 13/15, 14-800 Zabrze
tel. 032 271 81 10
23-24 listopada 2007, ¸ódê
Ogólnopolska Konferencja Sekcji NiewydolnoÊci Serca PTK
Przewodniczàcy Komitetu Organizacyjnego: prof. Jaros∏aw Dro˝d˝
Biuro Organizacyjne: INTERSERVIS Sp. z o. o.
ul. Stefanowskiego 24, 90-537 ¸ódê
tel. 042 637 12 15, 042 637 13 59
fax 042 639 79 80
www.ns.ptkardio.pl
24 listopada 2007, Warszawa
Sesja Szko∏y Pneumonologii - NiewydolnoÊç oddychania
Organizator: Oddzia∏ Warszawsko-Otwocki Polskiego
Towarzystwa Chorób P∏uc
Kierownik Naukowy Kursu: dr Tadeusz M. Zielonka
tel. 0 501 143 324; e-mail: [email protected]
ul. Pasteura 10, 02-093 Warszawa
tel. 022 822 30 71 wew. 106 (p. Maria Zió∏kowska)
fax 022 823 39 19
8 listopada 2007, Kraków
Kurs „Transplantacja narzàdów klatki piersiowej i leczenie
ostrej niewydolnoÊci serca”
Kierownik Naukowy: prof. Jerzy Sadowski, dr Piotr Przyby∏owski
Instytut Kardiologii UJ CM
Klinika Chirurgii Serca, Naczyƒ i Transplantologii
ul. Pràdnicka 80, 31-202 Kraków
tel. 012 614 32 03, 012 614 30 75, fax 012 423 39 00
www.kardiochirurgia.net.pl
26-30 listopada 2007, Warszawa
Kurs „Wybrane zagadnienia z alergologii”
Kierownik Naukowy: prof. Ryszarda Chazan
Kierownik Organizacyjny: dr Renata Rubinsztajn
Katedra i Klinika Chorób Wewn´trznych
Pneumonologii i Alergologii AM
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
tel. 022 599 25 62, 022 599 10 69
16-17 listopada 2007, Poznaƒ
I Poznaƒska Konferencja Naukowo-Dydaktyczna „Zaka˝enia
grzybicze w praktyce lekarskiej”
Organizatorzy: Zak∏ad Mikologii Lekarskiej i Dermatologii UM
w Poznaniu, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i
Alergologii AM we Wroc∏awiu
Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii UM w Poznaniu
Biuro Organizacyjne: casusBTL
ul. Reglowa 4, 60-113 Poznaƒ
tel. 061 830 40 67
30 listopada - 2 grudnia 2007, Warszawa
IV Krajowe Forum Rynologiczne
Przewodniczàcy Komitetu Naukowego i Organizacyjnego:
prof. Antoni Krzeski
Organizatorzy: Klinika Otolaryngologii AM, Sekcja Polskiego
Towarzystwa Otorynolaryngologów - Chirurgów G∏owy i Szyi
Klinika Otolaryngologii SP CSK AM
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
tel./fax 022 599 11 17
www.magazynorl.pl
40
9, z.3/2007
42
9, z.3/2007

XIX Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotyczne

Transkrypt

Podobne dokumenty

pieniądze, a szczęście

Bli˝ej oka cyklonu

Krzysztof Morta, Łacińskie epitafia Karśnickich z kościoła św

Seks, cudzołóstwo i rozwód (2012)

Tomczak_mozaika - Instytut Kultury Europejskiej UAM w Gnieźnie

BTA Makieta 3/2004

Literatury s∏owiaƒskie po roku 1989 Nowe zjawiska, tendencje

forum 16.p65 - Wydawnictwo UWM

Alfa Romeo Tour 2001 Amsterdam Urok prowokacji

Echa Przeszłości 13/2012

akademia maj.p65

Gender w perspektywie - Teologia i Moralność