04 Trzebiatowska.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Iwona A. Trzebiatowska
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku
Neuroleptyki atypowe
w pierwszym epizodzie schizofrenii
Atypical antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia
STRESZCZENIE
Wstęp
Neuroleptyki atypowe są skuteczną i bezpieczną
formą terapii schizofrenii, jednak w Polsce ich dostępność dla pacjentów jest ciągle niewystarczająca, zwłaszcza w tak newralgicznym okresie, jakim
jest pierwszy epizod choroby. Artykuł przedstawia
przegląd piśmiennictwa dotyczący niektórych aspektów stosowania neuroleptyków atypowych w pierwszym epizodzie schizofrenii, takich jak: strukturalne
i czynnościowe zmiany polekowe, wpływ na funkcje poznawcze i jakość życia, skuteczność leczenia
i jego koszty obejmujące zwłaszcza sytuację zawodową, środowiskową i rodzinną.
Wprowadzenie leków neuroleptycznych do terapii w latach 50. XX wieku zrewolucjonizowało leczenie psychoz, a zwłaszcza schizofrenii. Neuroleptyki klasyczne działające przede wszystkim na receptory D2 układu mezolimbicznego [1] były skuteczne w tłumieniu choroby (w szczególności wobec objawów pozytywnych), lecz wywoływały także wiele działań niepożądanych (głównie objawy
pozapiramidowe) [2, 3]. Kolejnym przełomem w terapii schizofrenii okazało się wprowadzenie na rynek klozapiny. Niestety, poważne działanie niepożądane, jakim okazało się ryzyko agranulocytozy,
ograniczyło stosowanie tego leków do osób z tzw.
lekoopornością. Pojęcie to ściśle wiąże się z kontrolowanymi badaniami klinicznymi i oznacza brak
poprawy po zastosowaniu 2 preparatów w odpowiednio dużych dawkach i w odpowiednio długim
czasie. W większości przypadków autorzy zgadzają
się, że brak poprawy może być wynikiem nietolerancji — wystąpienia nasilonych działań niepożądanych uniemożliwiających terapię. Jak dotąd, klozapina pozostaje jedynym powszechnie uznanym
neuroleptykiem skutecznym wobec pacjentów
z lekoopornością.
Poszukiwania leków o takiej skuteczności jak
klozapina, a jednocześnie lepiej tolerowanych, doprowadziły do opracowania całej klasy neuroleptyków atypowych. Ich działanie znacznie mniej wiąże się z blokadą dopaminergiczną na rzecz oddziaływania na receptory serotoninergiczne 5HT2 [4].
Obecnie na rynku jest dostępna duża liczba tych
leków (olanzapina, risperidon, ziprasidon, kwetiapina, aripiprazol, loksapina, sertindol, amisulprid,
zotepina), przy czym w Polsce ze względu na przepisy refundacyjne są dostępne praktycznie tylko
2 pierwsze. Konieczność stwierdzenia lekooporności uniemożliwia zastosowanie neuroleptyków atypowych w najbardziej problematycznej grupie cho-
słowa kluczowe: schizofrenia, pierwszy epizod,
neuroleptyki atypowe
ABSTRACT
Atypical neuroleptics are effective and safe therapy
of schizophrenia. In Poland we still have troubles
treating patients with atypical neutoleptics, especially in so important period as first psychosis. This
article present literature overwiew in using atypical
neuroleptics in first episode of schizophrenia. There
are data presented on structural and functional changes in brain after administration of antipsychotic
drugs, cognitive functioning, quality of life, effectiveness and cost of treatment in professional, social
and familiar field.
key words: schizophrenia, first episode, atypical
neuroleptics
Adres do korespondencji: dr med. Iwona A. Trzebiatowska
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych AMG
ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk
tel.: (058) 349 26 50, 607 700 269
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006; 3 (6): 129–135
Copyright © 2006 Via Medica
www.psychiatria.med.pl
129
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 3
rych, jaką stanowią pacjenci z pierwszym epizodem schizofrenii. Jest to trudna sytuacja dla polskich lekarzy i powoduje konsekwencje zarówno
dla nich samych, jak i pacjentów. Lekarzy obowiązują umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia,
a ich zerwanie grozi karami finansowymi (niejednokrotnie stosowanymi), dlatego muszą rozpoczynać terapię lekami typowymi. Jednocześnie wiedza i etyka nakazują leczenie zgodne z światowymi standardami.
Pierwszy epizod schizofrenii
Warto rozważyć, co sprawia, że pacjenci z pierwszym epizodem choroby stanowią wyraźnie odmienną
populację i należy ich traktować w szczególny sposób (specjalne programy edukacyjne, właściwa farmakoterapia, a nawet osobne oddziały szpitalne).
Pacjenci z pierwszym epizodem psychotycznym, którzy dotąd nie przyjmowali leków neuroleptycznych (tzw. drug-naive patients), charakteryzują się stosunkowo dobrą i szybką odpowiedzią na farmakoterapię [5–10] z zastosowaniem
relatywnie małych dawek leków [11, 12]. Z reguły uzyskują poprawę kliniczną w krótkim czasie,
są jednak znacznie bardziej wrażliwi na działania
niepożądane, zwłaszcza objawy pozapiramidowe
[13]. Wśród leczonych neuroleptykami klasycznymi stwierdza się znaczny odsetek przerwania terapii, co prowadzi do licznych nawrotów w ciągu
1. roku trwania choroby [14]. Wystąpienie większej liczby nawrotów (spowodowanych m.in. złą
współpracą pacjenta zniechęconego występowaniem działań niepożądanych) sprzyja wystąpieniu
zjawiska lekooporności [11]. W metaanalizach licznych prac dotyczących farmakoterapii u pacjentów z pierwszym epizodem schizofrenii wskazuje
się przewagę zastosowania neuroleptyków atypowych [15, 16], zwłaszcza w zakresie szybkości uzyskania poprawy objawowej [17], oraz bardziej skuteczne zapobieganie nawrotom zarówno w terapii krótko-, jak i długoterminowej [18, 19].
U pacjentów z pierwszym epizodem schizofrenii dla korzystnego przebiegu długoterminowego podstawowe znaczenie ma efekt uzyskany
w wyniku podjętego leczenia w 6 podstawowych
obszarach: kontroli objawów chorobowych, tolerancji, poziomie funkcjonowania w życiu codziennym, subiektywnym poczuciu choroby (jakości
życia), funkcjonowaniu społecznym lub rodzinnym.
Właściwa terapia na początku choroby zmniejsza
ryzyko nawrotów i poprawia jej długoterminowy
przebieg [20].
130
Skuteczność
Nadal zbyt powszechny jest pogląd, że neuroleptyki atypowe są właściwym wyborem jedynie
w przypadku pacjentów dobrze współpracujących,
bez dużego nasilenia objawów psychotycznych, pobudzenia czy agresji. Możliwe, że ta opinia wiąże się
ze stosowaniem doustnej formy leków, jaka przeważa na rynku (formy parenteralne neuroleptyków
atypowych doraźnie działających, jak olanzapina, czy
o przedłużonym działaniu, jak risperidon, są praktycznie niedostępnie z powodu braku rejestracji bądź
refundacji w Polsce). Dlatego też w wielu przypadkach pacjentów z pierwszym epizodem psychotycznym, który z reguły charakteryzuje się wieloma objawami klinicznymi, psychiatrzy sięgają po dostępne
w formie parenteralnej neuroleptyki klasyczne. Wpływa na to również fakt, że chorych z pierwszym epizodem 2-krotnie częściej leczy się wbrew ich woli
[21]. Uzyskawszy poprawę, lekarze często nie chcą
już ryzykować utraty efektu klinicznego przy zmianie leku na atypowy. Tymczasem w licznych dostępnych źródłach potwierdzono, że nawet silnie wyrażone pobudzenia wynikające z pobudek psychotycznych można skutecznie i szybko opanować, wykorzystując neuroleptyki nowej generacji. Ponadto ich
lepsza tolerancja w większości przypadków pozwala uzyskać lepszą współpracę długoterminową ze
strony pacjenta, co jest szczególnie ważne w leczeniu choroby przewlekłej, jaką jest schizofrenia. Pacjenci, u których w wyniku stosowania parenteralnie dużych dawek neuroleptyków klasycznych wystąpiły objawy niepożądane, zwłaszcza pozapiramidowe [22], znacznie częściej rezygnują z kontynuowania leczenia, co zwiększa ryzyko nawrotów i w
konsekwencji niekorzystnego przebiegu choroby.
Tymczasem okres pierwszego epizodu ma kluczowe
znaczenie dla sukcesu długoterminowej opieki [21,
23]. Wbrew błędnym, choć nadal powszechnym w
praktyce klinicznej przekonaniom o lepszej skuteczności przeciwpsychotycznej neuroleptyków klasycznych, nawet 1/3 pacjentów z objawami psychotycznymi nie uzyskuje zadowalającej poprawy w trakcie
terapii klasycznymi lekami [24]. W analizie piśmiennictwa przeprowadzonej przez Ohlsen [25] dobitnie
potwierdzono dużą skuteczność neuroleptyków atypowych — zarówno krótkoterminową, jak i długotrwałą — wobec wielu objawów schizofrenicznych
(pozytywnych, negatywnych, poznawczych, afektywnych i pobudzenia psychoruchowego). Ogólnie rozumiana skuteczność i dobra tolerancja należą do
najważniejszych czynników wpływających na poziom
współpracy lekarz–pacjent [26]. Brak pełnej remisji,
zwłaszcza w zakresie objawów negatywnych, afek-
www.psychiatria.med.pl
Iwona A. Trzebiatowska, Neuroleptyki atypowe w pierwszym epizodzie schizofrenii
tywnych i poznawczych, może ujemnie wpływać na
współchorobowość, szczególnie dotyczącą uzależnień [27] oraz podejmowanie prób samobójczych
[28]. Dlatego wczesne zastosowanie atypowych leków neuroleptycznych o szerokim spektrum działania wobec wszystkich obszarów objawowych schizofrenii jest optymalną strategią terapeutyczną
u pacjentów dotychczas nieleczonych.
Zmiany strukturalne i czynnościowe
ośrodkowego układu nerwowego
Badania neuroobrazowe są jednym ze sposobów poszukiwania przyczyn odmiennego działania
neuroleptyków klasycznych i atypowych. Obecnie
ocenę zmian neurostruktruralnych (najczęściej za pomocą rezonansu magnetycznego) przeprowadza się
w określonych obszarach ośrodkowego układu nerwowego. Najbardziej spektakularnym doniesieniem
pochodzącym z badań neurostrukturalnych było
stwierdzenie powiększenia jąder podstawy w wyniku stosowania neuroleptyków klasycznych. Zmiana
objętości zwojów podstawy u pacjentów z pierwszym epizodem psychotycznym leczonych neuroleptykami może wręcz korelować z ryzykiem wystąpienia późnych dyskinez [29]. Wskazywano, że terapia
neuroleptykami atypowymi nie prowadzi do podobnej reakcji lub że jest ona odwracalna [30, 31]. Poza
badaniami strukturalnymi przeprowadzano także
obserwacje czynnościowe mózgowia, ze szczególnym uwzględnieniem obszarów korowych. Stwierdzono m.in., że klasyczne neuroleptyki powodują
znaczne ograniczenie przepływu krwi w obszarze
kory czołowej, natomiast ograniczenie przepływu
wiążące się ze stosowaniem neuroleptyków atypowych było niewielkie [32, 33]. Niestety, większość
tych badań miała ograniczoną wartość, gdyż przeprowadzono je u wcześniej leczonych pacjentów.
Trudno więc było ostatecznie stwierdzić, czy oceniony
wyjściowo stan był rzeczywiście stanem pierwotnym
dla osób w początkowym stadium choroby. Badanie pacjentów wcześniej leczonych różnymi preparatami w przewlekłej fazie schorzenia utrudnia określenie zmian wiążących się z samą chorobą czy też
stosowaniem konkretnego leku [34].
W badaniu Danzzana z 2005 roku [35] przeprowadzono próby neurostrukturalne z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego w grupie pacjentów z pierwszym epizodem schizofrenii. Porównywano osoby nieprzyjmujące leków neuroleptycznych,
leczone neuroleptykami klasycznymi i atypowymi.
Wyniki sugerują, że obie klasy neuroleptyków prowadzą do powstania zmian w mózgowiu. Neurolep-
tyki klasyczne powodują zmiany głównie w zakresie
zwojów podstawy (powiększenie skorupy) i kory
(zmniejszenie płacika okołocentralnego, przedniego
zakrętu obręczy, przedniego i środkowego zakrętu
czołowego, przedniego i środkowego zakrętu skroniowego, wyspy i przedklinka), natomiast neuroleptyki atypowe wiążą się z powiększeniem regionów
wzgórza. Według autorów zmiany te specyficznie korelują z zastosowaniem konkretnych klas neuroleptyków, nie zaś z samą chorobą (jej długością czy nasileniem objawów psychopatologicznych) lub nawet
czasem podawania leków. Obserwowane zmiany wymagają przeprowadzenia dalszych badań w celu potwierdzenia powyższego zjawiska, gdyż nie wszyscy
autorzy są w tym względzie zgodni [36, 37].
Badacze zwracają również uwagę na czynnik
wzrostu nerwów (NGF, nerve growth factor). Jego
stężenie jest wyraźnie niższe u osób chorujących na
schizofrenię — zarówno u nieleczonych [38], jak
i przyjmujących haloperidol [39]. W niektórych badaniach [40] sugerowano, że długotrwałe leczenie
klasycznymi neuroleptykami prowadzi do spadku stężenia NGF, natomiast przyjmowanie atypowych neuroleptyków (klozapina, olanzapina, risperidon) nie
powoduje takiego efektu. W badaniach populacji
pacjentów z pierwszym epizodem psychotycznym
Parikh [41] wskazuje, że stężenie NGF jest niższe
u chorych na schizofrenię (niezależnie od fazy choroby i prowadzonego leczenia) niż w populacji zdrowych osób oraz że podjęcie leczenia neuroleptycznego prowadzi do jego wzrostu, który jest znacząco
wyższy, jeżeli pacjenci otrzymują neuroleptyki atypowe. Badanie przeprowadzono u pacjentów
z pierwszym epizodem psychotycznym, zaś autorzy
sugerują, że zmiany w zakresie stężenia NGF wynikające z leczenia mogą mieć znaczenie prognostyczne dla długoterminowego przebiegu choroby.
Funkcje poznawcze
Schizofrenia z reguły rozpoczyna się w młodym
wieku, wpływając na proces zdobywania wiedzy,
a tym samym na osiągany poziom edukacji. Pacjenci
uczący się czy studiujący jako jeden z głównych problemów wskazują kłopoty z koncentracją uwagi lub
pamięcią. Długo wiązano problemy z funkcjonowaniem poznawczym chorych z oddawaniem ich pod
opiekę różnego rodzaju instytucji, jak szpitale czy
domy opieki ze względu na wiążącą się z tym sytuację znacznego zmniejszenia bodźców płynących ze
środowiska, czy przewlekłym przyjmowaniem leków
[42]. Od pewnego czasu dominuje pogląd, że deficyt poznawczy w schizofrenii ma bardziej pierwotny
www.psychiatria.med.pl
131
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 3
charakter [43] i dotyczy różnych funkcji (m.in. pamięci operacyjnej, koncentracji uwagi i możliwości
werbalnych). Ponadto wskazuje się na znaczną korelację współwystępowania objawów deficytu poznawczego i symptomów negatywnych [44]. Innymi
słowy, znaczne nasilenie i utrzymywanie się dysfunkcji poznawczych utrudnia osiągnięcie remisji, zmniejsza szanse na dobre przystosowanie społeczne
w sytuacji choroby i pogarsza jej długoterminowy
przebieg. Między innymi dlatego ocena funkcji poznawczych stała się niemal rutynowa w ocenie nowych neuroleptyków atypowych wprowadzanych na
rynek. Eksperci są zgodni, że te preparaty mają wyraźną przewagę nad klasycznymi neuroleptykami w
poprawie różnych parametrów funkcji poznawczych
[45]. Natomiast liczne doniesienia o przewadze jednego leku atypowego nad innym należy traktować
bardzo krytycznie, gdyż ich wyniki często są rezultatem różnorodnych błędów metodologicznych
Wprowadzenie obiektywnej oceny funkcji poznawczych poprzez zastosowanie rozbudowanych
baterii testów neuropoznawczych pozwoliło nieco
lepiej zrozumieć, dlaczego subiektywna i obiektywna ocena skuteczności terapii są niekiedy tak różne.
Przez wiele lat miarą poprawy było wycofanie się
objawów psychotycznych. Jednak mimo ustąpienia
psychozy funkcjonowanie pacjenta było nadal upośledzone, wymagał opieki rodzinnej i instytucjonalnej. Tymczasem stwierdzono, że istnieje ścisły związek między nasileniem objawów poznawczych a dysfunkcją w obszarze społecznym i zawodowym [27].
Ponadto dysfunkcja poznawcza stwierdzana na początku choroby może stanowić czynnik prognostyczny w przewidywaniu poziomu funkcjonowania w
ciągu życia [46]. Zidentyfikowanie sfery poznawczej
jako jednej z objętych upośledzeniem i możliwość
skutecznego łagodzenia wywołanych tym objawów
już na początku terapii staje się drogą powrotu chorych do pełnienia przez nich normalnych funkcji społecznych i uzyskania akceptacji swojego stanu.
sze oceny miały charakter „obiektywny”. Dokonywane przez lekarza czy inną osobę świadczącą opiekę
były w zasadzie oceną nasilenia objawów chorobowych. Stopniowo rozszerzono ocenę, choć nadal była
niepełna. Oddawała odczucie jakości życia przez pacjenta; ograniczeniami były przewlekła choroba psychiczna i często słabe przystosowanie społeczne.
Stopniowo opracowano narzędzia pozwalające ocenić satysfakcję z leczenia (mimo zindywidualizowanej formy), funkcjonowania społecznego, przystosowania i innych czynników składających się na globalne pojęcie jakości życia. Mimo wielu ograniczeń,
takich jak brak powszechnie uznawanej jednolitej
definicji czy też znaczny subiektywizm oceny [50, 51],
jakość życia, podobnie jak satysfakcja z opieki medycznej, wydają się koniecznym elementem oceny
jakości terapii i uzyskanego wyniku.
Jakość życia osób chorych na schizofrenię niewątpliwie koreluje ze skutecznością i tolerancją terapii, ale zbyt dużym uproszczeniem byłoby ścisłe
wiązanie obu tych dziedzin. Warto więc korzystać
z opracowań, w których posłużono się tym pojęciem
jako wskaźnikiem (zwykle drugoplanowym) wyniku
stosowanej terapii. Pacjenci leczeni neuroleptykami
atypowymi prezentują większą satysfakcję z terapii
i wyższą jakość życia [25].
Koszty pośrednie
Poza kosztami bezpośrednimi wiążącymi się
z ceną samego leku oraz koniecznymi nakładami finansowymi na opiekę ambulatoryjną i szpitalną,
w badaniach farmakoekonomicznych coraz częściej
próbuje się oszacować całkowity rzeczywisty koszt
schorzenia i chorowania. Koszty pośrednie zarówno
ze strony samego chorego, jak i jego bliższego czy
dalszego otoczenia są wynikiem lepszego bądź gorszego funkcjonowania i dostosowania się do otoczenia w sytuacji przewlekłej choroby. Obszerny przegląd piśmiennictwa w zakresie skutków, jakie powoduje choroba dla samego pacjenta i jego otoczenia, prezentują Malla i Payne [52].
Jakość życia
Pojęcie jakości życia wiążącej się ze zdrowiem
wprowadzone w latach 40. XX wieku [47] i podobnie jak w innych gałęziach medycyny, w ciągu 2 ostatnich dziesięcioleci coraz chętniej wykorzystuje się je
w ocenie skuteczności terapii [48, 49]. Początkowo
rodzaj objawów chorobowych występujących w schizofrenii i brak krytycyzmu zarówno wobec objawów,
jak mimo samej choroby traktowano jako przeszkodę, choć istniała możliwość subiektywnej oceny jakości życia przez samego pacjenta. Dlatego też pierw-
132
Zatrudnienie
Sytuacja zawodowa osób niepełnosprawnych
w Polsce nie jest dobra. Niełatwo im znaleźć pracę
w ogóle, a zwłaszcza pracę chronioną. Trudno więc
się dziwić, że często pierwszą reakcją samego pacjenta i jego rodziny na zachorowanie jest dążenie
do uzyskania renty. Przekonywanie o istotnej roli
pracy zawodowej w terapii nie jest, niestety, szczególnie uwzględnianym argumentem. Podobnie
www.psychiatria.med.pl
Iwona A. Trzebiatowska, Neuroleptyki atypowe w pierwszym epizodzie schizofrenii
zresztą jak postawa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych stosującego zasadę „czarne–białe”, czyli orzekania pełnej zdolności do pracy bądź całkowitego
zakazu zatrudnienia. Wynikiem podobnego postępowania (oczywiście dotyczącego nie tylko chorych
psychicznie) jest aktualna sytuacja w Polsce, gdy
1 czynny zawodowo obywatel „utrzymuje” 4 rencistów bądź emerytów.
Szybsze zniwelowanie objawów i mniejsza liczba działań niepożądanych pozwalają uzyskać zatrudnienie pacjentom chorującym na schizofrenię lub ukończyć planowany wcześniej poziom edukacji, co również jest ogromnie ważne w perspektywie rozpoczęcia
pracy zawodowej. Szczególne znaczenie w tym zakresie ma lepszy poziom w zakresie funkcji poznawczych
u młodych ludzi po pierwszym epizodzie schizofrenii,
leczonych za pomocą neuroleptyków atypowych.
Utrzymaniu dotychczasowej pracy bądź znalezieniu zatrudnienia sprzyja szeroko rozumiana dobra kontrola objawów (wskazuje się na objawy poznawcze jako najbardziej wiążące się z dobrym przystosowaniem zawodowym chorych na schizofrenię)
[27], rzadkie i krótkie okresy niezdolności do pracy,
brak uciążliwych i widocznych dla otoczenia objawów niepożądanych, szczególnie tak charakterystycznych jak objawy pozapiramidowe.
Rodzina
Schizofrenia ze względu na swoją symptomatykę, wczesny czas zachorowania, a także olbrzymią stygmatyzację społeczną stanowi ogromne obciążenie dla
rodziny pacjenta. Źle kontrolowana choroba prowadzi
do inwalidyzacji chorego w ważnych obszarach społecznych, utrudniając bądź uniemożliwiając pełnienie
przez niego funkcji społecznych wiążących się z funkcjonowaniem rodziny (partner, rodzic). Może to prowadzić do rozpadu rodziny prokreacyjnej lub samotności (częściej, gdy osobą chorą jest mężczyzna). Rodzina generacyjna nadal stanowi w europejskich warunkach kulturowych podstawową grupę i oparcie społeczne dla pacjentów ze schizofrenią. Koszty przez nie
ponoszone — zarówno finansowe, jak i osobiste
— stale są nieoszacowane i niedoceniane. Dość częsta
jest sytuacja, w której jedno z rodziców musi wycofać
się z aktywności zawodowej, aby sprawować opiekę
nad dorosłym, chorym dzieckiem.
W przeszłości system medyczny przyczyniał się
do stygmatyzacji i pogłębienia cierpienia rodziny,
obarczając ją winą za wystąpienie choroby (teoria
schizofrenogennej matki, zasada podwójnego wiązania). W badaniach nie potwierdzono sprawczej roli
rodziny w powstaniu schorzenia, choć wskazano na
jej istotny udział w przebiegu choroby (wskaźnik
ujawnianych uczuć negatywnych).
W obecnie proponowanym modelu opieki nad
pacjentem schizofrenicznym współpraca z rodziną od
najwcześniejszych etapów choroby prawdopodobnie
jest niezbędnym ogniwem skutecznej terapii. Programy psychoedukacyjne dla rodzin kładą duży nacisk
m.in. na farmakoterapię — na przekonanie rodziny
o potrzebie regularnego przyjmowania leków i konieczność objęcia pewnym nadzorem krewnych, umiejętność rozpoznawania i reagowania na objawy niepożądane. Powyższe oddziaływania w połączeniu
z właściwie dobranym neuroleptykiem ułatwiają osiągnięcie dobrego efektu długoterminowego.
Korzystając z doświadczeń własnych opartych
na programach psychoedukacyjnych prowadzonych
w Klinice Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku, można powiedzieć, że rodziny pacjentów dysponują coraz
większą wiedzą na temat choroby, włączając w to
informacje na temat najnowszych leków oraz korzyści z ich stosowania.
Wprowadzenie neuroleptyków klasycznych
w leczeniu chorych na schizofrenię nie dało poprawy w zakresie funkcjonowania wyrażającego się samodzielnym mieszkaniem i niezależnością od rodziny [53]. Ze względu na stosunkowo krótki czas obecności leków atypowych na rynku ich ocena pod tym
względem nie jest jeszcze w pełni możliwa, ale wiąże się duże nadzieje z możliwością poprawy poziomu niezależności pacjentów, co zmniejszyłoby środowiskowe koszty choroby.
Środowisko
W ciągu ostatniego dziesięciolecia obserwuje
się powolną, lecz zauważalną zmianę stosunku społeczeństwa wobec osób chorych psychicznie. Po części jest to wynikiem działań mediów, większej otwartości znanych osób mówiących o swoich doświadczeniach z zaburzeniami psychicznymi. Trudno jeszcze mówić o modzie, ale przyznawanie się do depresji nie jest już źle widziane. Sytuacja ta nie dotyczy jeszcze schizofrenii, ale rosnąca tolerancja dla
chorych środowisku i ich coraz częstszy udział
w normalnym życiu społecznym są m.in. wynikiem
postępów farmakoterapii.
Pacjent, który nie zostaje wyrwany z naturalnego środowiska na zbyt długo (krótsze i rzadsze
hospitalizacje) i który nie różni się wyglądem fizycznym od otoczenia (brak niezrozumiałych objawów
pozapiramidowych, nadmiernej sedacji, ślinienia
i tym podobnych), nieizolujący się i bardziej pewny
www.psychiatria.med.pl
133
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 3
swoich możliwości, unika stygmatyzacji i może liczyć
na poprawne funkcjonowanie oraz akceptację
w swojej grupie społecznej.
Wszystkie powyższe czynniki sprzyjają mniejszemu nasileniu wykluczenia społecznego oraz wiążącej się z nim „bezdomności”, nie tylko poprawiając komfort życia chorego i jego najbliższego toczenia, ale także zmniejszając obciążenie finansowe
państwa wynikające z choroby.
Stygmatyzacja społeczna jest procesem długotrwałym, ale człowiek raz naznaczony, zwłaszcza na początku schorzenia, praktycznie nie ma
szans skutecznego powrotu do poziomu społecznego sprzed choroby (wyrażającego się odgrywaniem konkretnych ról i akceptacją społeczną). Dlatego zapobieganie stygmatyzacji jest ogromnie
ważnym zadaniem terapii schizofrenii od początku
jej trwania.
PIŚMIENNICTWO
1. Carlsson A. Antipsychotic drugs, neurotransmitters and schizophrenia. Am. J. Psychiatry 1978; 135: 165–173.
2. Danzzan P., Murray R.M. Neurological soft sings in first episode psychosis: a systematic review. Br. Med. Psychiatry (supl.)
2002; 43: 50–57.
3. Danzzan P., Morgan K.D., Orr K.G. i wsp. The structural brain
correlation of neurological soft sings in AESOP first-episode
psychoses study. Brain 2004; 127: 143–153.
4. Melzer H.Y., Mutsubara S., Lee J.C. Classification of atypical
and typical antipsychotic drugs on the basis of dopamine D-1,
D-2 and Serotonin 2 pKi volumes. J. Pharmacol. Exp. Ther.
1989; 252: 238–248.
5. May P.R., Tuma A.H., Nixon W.J., Yale C.T.A., Kraule W.H. Schizophrenia: a follow-up study of the results of FIDE form sof
treatment. Arch. Gen. Psychiatry 1981; 38: 776–784.
6. Sheitman B.B., Lee H., Strauss R., Lieberman J.A. The evaluation and treatment of first-episode psychosis. Schizophr. Bull.
1997; 23: 653–661.
7. Robinson D., Woerner M.G., Alvir J.M. i wsp. Predictors of relapse following response from first episode of schizophrenia
or schizoaffective disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1999; 56:
241–277.
8. Emsley R.A. (Risperidone Working Group). Risperidone in the
treatment of first-episode psychotic patients: a double-blind
multicenter study. Schizophr. Bull. 1999; 25: 721–729.
9. Sanger T.M., Lieberman J.A., Tohen M., Grundy S., Beasley C.
Jr, Tollefson G.D. Olanzapine versus haloperidol treatment in
first-episode psychosis. Am. J. Psychiatry 1999; 156: 79–87.
10. Lieberman J.A., Tollefson G., Tohen M. i wsp. (HGDH Study
Group). Comparative efficacy and safety of atypical and conventional antipsychotic drugs in first-episode psychosis: a randomized, double-blind trial of olanzapine versus haloperidol.
Am. J. Psychiatry 2003; 160: 1396–1404. Correction, 160: 1901.
11. Lieberman J.A., Sheitman B., Chacok M., Robinson D., Schooler N.,
Keith S. The development of treatment resistance in patients with
schizophrenia: a clinical and pathophysiologic perspective. J. Clin.
Psychopharmacol. 1998; 18 (2 supl. 1): 205–245.
12. McEvoy J.P., Hogarty G.E., Steingard S. Optimal dose of neuroleptic in acute schizophrenia: a controlled study of neuroleptic threshold and higher haloperidol dose. Arch. Gen. Psychiatry 1991; 48: 739–745.
134
13. Chatterjee A., Chakos M., Koreen A. i wsp. Prevalence and
clinical correlates of extrapiramidal signs and spontaneous dyskinesia in never-medicated schizophrenic patients. Am. J. Psychiatry 1995; 152: 1724–1729.
14. Nuechterlein G.K., Subotnik K.L., Ventura J. i wsp. Clinical outcome following neuroleptic discontinuation in patients with
remitted recent-onset schizophrenia. Am. J. Psychiatry 2001;
158: 1835–1842.
15. Geddes J., Freemantle N., Harrison P., Bebbington P. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview
and meta-regression analysis. Br. Med. J. 2000; 321: 1371–1376.
16. Davies J.M., Chen N.Y., Glick I.D. A meta-analysis of the efficacy of second generation antipsychotics. Arch. Gen. Psychiatry
2003; 60: 553–564.
17. Leuch S., Pitschel-Walz G., Abraham D., Kissling W. Efficacy
and extrapiramidal side-effects of the new antipsychotic
olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo: a meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr. Res.
1999; 35: 51–68.
18. Csernansky J.G., Mahmoud R., Brenner A. A comparision of risperidon and haloperidol for the prevention of relapse in patients with schizophrenia. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 16–22.
19. Leuch S., Barnes T.R.E., Kissling W., Engel R.R., Correll C., Kane
J.M. Relapse prevention in schizophrenia with new-generation antipsychotics: a systematic revuew and exploratory metaanalysis of randomized, controlled trials. Am. J. Psychiatry
2003; 160: 1209–1222.
20. DeQuardo J.R. Pharmacologic treatment of first-episode schizophrenia is key to outcome. J. Clin. Psychiatry 1998; 59 (supl.
19): 9–17.
21. Birwood M., Todd P., Jackson C. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis. Br. J. Psychiatry 1998; 172
(supl.): 53–59.
22. Levinson D.F., Simpson G.M., Singh H. i wsp. Fluphenazine
dose, clinical response and tardive diskinesia during acute treatment. Arch. Gen. Psychiatry 1990; 47: 761–768.
23. Loebel A.D., Lieberman J.A., Alvir J.M.J., Mayerhoff D.I., Geissler S.H, Szymanski S.R. Duration of psychosis and out-come
in first-episode schizophrenia Am. J. Psychiatry 1992; 149:
1183–1188.
24. Brenner H.D., Dencler S.J., Goldstein M.J. i wsp. Defining treatment refractoriness in schizophrenia. Schizophr. Bull. 1990;
16: 551–561.
25. Ohlsen I.R., O’Tole M.,S., Purvis R.G., Walters J.T.R., Taylor T.M.,
Jones H.M., Pilowsky L.S. Clinical effectiveness in first-episode
patients. European Neuropsychopharmacol. 2004; 14: 445–451.
26. Kampman O., Laippala P., Vaananen J. i wsp. Indicators of
medical compliance in first-episode psychosis. Psych. Res. 2002;
110: 39–48.
27. Green M.F., Kern R.S., Braff D.L., Mintz J. Neurocognitive deficits and funtional outcome in schizophrenia: are we measuring the „right stuff“. Schizophr. Bull. 2000; 26: 119–136.
28. Malla A., Norman R., Scholten D. i wsp. A comparison of two
novel antipsychotics in first-episode non-affective psychosis:
one year outcome on symptoms, motor side effects and cognition. Psych. Res. 2004; 129: 159–169.
29. Chakos M.H., Alvir J.M., Woener H.G. i wsp. Evidence and corelates of tardive diskinesia in first episode of schizophrenia.
Arch. Gen. Psychiatry 1996; 53: 313–319.
30. Chakos M.H., Lieberman J.A., Alvir J. i wsp. Increase in caudate
nuclei volumes of first-episode schizophrenic patients taking
antipsychotic drugs. Am. J. Psychiatry 1994; 151: 1430–1436.
31. Corson P.W., Nopoulos P., Miller D.D., Arndt S., Andreasen N.C.
Changes in basal ganglia volume after 2 years in patients with
schizophrenia Am. J. Psychiatry 1999; 156: 1200––1204.
32. Honey G.D., Bullmore E.T., Soni W., Varatheesan M., Williams
S.C., Sharma T. Activation a working memory task after substitution of risperidone or typical antipsychotic drug in pa-
www.psychiatria.med.pl
Iwona A. Trzebiatowska, Neuroleptyki atypowe w pierwszym epizodzie schizofrenii
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
tients with schizophrenia. Proc. Nath. Cad. Sci. USA 1999; 96:
13432–13437.
Miller D.D., Andreasen N.C., O’Leary D.S., Watkins G.L., Boles
Ponto L.L., Lichwa R.D. Comparison of the effect of risperidone and haloperidol on region cerebral blood flow in schizophrenia. Biol. Psychiatry 2001; 49: 704–715.
Danzzan P., Murray R.M. Schizophrenia is (not simply) a neurodevelopmental disorder. Epidemiol. Psychiatry Soc. 1999;
8; 235–241.
Danzzan P., Morgan K.D., Orr K. i wsp. Different effects of
typical and atypical antipsychotics on grey matters in first episode psychosis: the AESOP study 2005; 30: 765–774.
Tauscher-Wisniewski S., Tauscher J., Logan J.B.K., Mikulis D.J.,
Zipursky R.B. Caude volume changes in first psychosis parallel
the effects of normal aging; a 5-year follow-up study. Schizophr. Res. 2002; 58: 185–188.
Beg-Choon H., Alicante D., Mola C., Andreasen N.C. Hippocampus volume and treatment delays in first-episode schizophrenia. Am. J. Psychiatry 2005; 162: 1527–1529.
Bersani G., Iannitelli A., Maselli P. i wsp. Low nerve growth
factor plasma levels in schizophrenic patients: a preliminary
study. Schizophr. Res. 1999; 37: 197–203.
Aloe L., Iannitelli A., Bersani G. i wsp. Haloperidol administration in humans lowes nerve growth factor level: evidence that
sedation induces opposite effect to arousal. Neuropsychobiol.
2002; 36: 65–68.
Mahadik D.M., Parikh V., Khan M.M., Buchley P.F. Differation
effect on antipsychotics on nerve growth factor in rat brain.
NCDEV Meeting Abstracts 1997, Session 4–8.
Parikh V., Evans D.R., Khan M.M., Mahadik S.P. Nerve growth
factor in never-medicated first-episode psychotic and medicated chronic patients: possible implication for treatment outcome. Schizophr. Res. 2003; 60: 117–123.
Seidman L.J. Schizophrenia and brain dysfunction: an integration of recent neurodiagnostic findings. Psychol. Bull. 1983;
94: 195–238.
43. Mohamed S., Paulsen J.S., O’Leary P., Amdt S., Andreasen N.C.
Generalized cognitive deficits in schizophrenia. Arch. Gen.
Psychiatry 1999; 56: 749–754.
44. Heydebrand G., Weiser M., Rabinowitz J., Hoff A.L., DeLisi L.E.,
Csernasky J.G. Correlates of cognitive deficits in first episode
schizophrenia. Schizoph. Research 2004; 68: 1–9.
45. Premkumar P., Sharma T. Neuropsychologic functioning and
structural MRI of the brain in patients with schizophrenia.
Expert Rev. Neurotherapeuties 2005; 5: 85–94.
46. Harvey P.D., Howanitz E., Parrella M. i wsp. Symptoms, cognitive funtioning, and adaptative skills in geriatric patients with
lifelong schizophrenia: a comparison across treatment site.
Am. J. Psychiatry 1998; 155: 1080–1086.
47. Leplege A., Hunt S. The problem of quality of life in medicine.
JAMA 1997; 278: 47–50.
48. Lehman A.F. Measures of quality of life among persons with
severe and persistant mental disorder. Soc. Psychiatry Psychiatr.
Epidemiol. 1996; 31: 78–88.
49. Awad A.G., Voruganti L.N., Neslegrave R.J. Measuring quality
of life in patients with schizophrenia. Pharmacoeconom. 1997;
11: 32–47.
50. Atkinson M., Zibin S., Chuang H. Characterizing quality of life
among patients with chronic mental illness: a critical examination of the selfreportmethodology. Am. J. Psychiatry 1997;
154: 99–105.
51. Koivumaa-Honkanen H.T., Honkanen R., Antikainen R., Hintikka J., Viinamaki H. Self-report life satisfation and treatment factors in patients with schizophrenia, major depression and anxiety disorder. Acta Psychiatr. Scand. 1999; 99:
377–384.
52. Malla A., Payne J. First-episode psychosis, psychopathology,
quality of life and functional outcome. Schizophr. Bull. 2005;
31: 650–671.
53. Hegarty J.D., Baldssarini R.J., Tohem M., Waternaux C., Oepen G.
One-hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the
out-come literature. Am. J. Psychiatry 1994; 151: 1409–1416.
www.psychiatria.med.pl
135