Dostępy do ylne- pielęgnacja wkłucia
Transkrypt
Dostępy do ylne- pielęgnacja wkłucia
Dostępy dożylne- pielęgnacja wkłucia Płynoterapia. KRYTERIA WYBORU DOSTĘPU ŻYLNEGO • Odporność żyły na działanie podawanych do niej płynów i • • • • • leków(osmolarność i pH) Przewidywany czas wlewu Stan układu żylnego Dostępność poszczególnych naczyń Możliwość wystąpienia powikłań Wygoda pacjenta Wskazania do nakłucia żyły obwodowej • Rutynowe pobrania krwi • Rutynowe wstrzyknięcia leków • Krótkotrwałe leczenie płynami • Podawanie leków i płynów o osmolarności poniżej 800mosm/l • Szybkie przetoczenie dużej objętości płynów WSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA CEWNIKA DO ŻYŁY GŁÓWNEJ NAGŁE • Zatrzymanie krążenia • Wstrząs • Brak żył obwodowych PLANOWE • Długotrwałe leczenie płynami i żywienie pozajelitowe • Pomiary hemodynamiczne • Pewniejszy i długotrwały dostęp żylny • Hemodializa ;chemioterapia ;elektrostymulacja UWAGA !!!!! W każdym przypadku przed nakłuciem żyły centralnej należy rozważyć, czy korzyści płynące z takiego dostępu przewyższają niebezpieczeństwo powikłań. Główne dostępne żyły centralne • Żyła szyjna wewnętrzna • Żyła podobojczykowa • Żyła udowa Zasady obowiązujące podczas cewnikowania żyły centralnej • Pisemna zgoda chorego /jeśli przytomny/ • Ułożenie chorego • Zachowanie wszystkich zasad jałowości chirurgicznej • Kontrola położenia cewnika ( rtg, ekg ,swobodny wypływ krwi) NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z CEWNIKIEM • Odma opłucnowa • Krwiak w okolicy wkłucia • Nieprawidłowe położenie cewnika • Nakłucie tętnicy szyjnej • Zakażenie w okolicy wkłucia • Zakrzep cewnikowanej żyły Zastosowanie • Premedykacja • Wprowadzenie, kontynuowanie, wyprowadzenie ze znieczulenia • Prowadzenie leczenia p/bólowego, sedacja, • Podawanie płynów, uzupełnianie objętości śródnaczyniowej • Reanimacja Ciągły wlew dożylny • Podawanie leku w określonej dawce w określonym przedziale czasowym przy użyciu tzw.strzykawek automtycznych • Stężenie leku we krwi zależy od: 1.szybkości podawania 2.czasu półtrwania/T1/2 3.kumulacji leku we krwi Zastosowanie • • • Indukcja,podtrzymywanie znieczulenia Leczenie p/bólowe /PCA/ Podawanie leków silnie działających w leczeniu w Intensywnej Terapii Płyny ustrojowe • Całkowita zawartość wody : 1.noworodek 70- 80% wagi ciała 2.mężczyzna 55-60% 3.kobieta 45-50% Im więcej tkanki tłuszczowej ,im starszy organizm- mniej wody Przestrzenie wodne TBW/total body water/ 1.płyn przestrzeni wewnątrzkomórkowej30 – 40% ciężaru ciała 2.płyn przestrzeni pozakomórkowej/ osocze, płyn tkankowy, chłonka/ 20% c.ciała 3.płyn transkomórkowy /płyn mózgowo-rdzeniowy,płyn w jamach ciała/ok.3% Osocze • Składowa płynów pozakomórkowych • 5% ciężaru ciała • Krew – 7.5% ciężaru ciała /70- 80 ml/kg c.c Skład jonowy płynów /mmol/l Potas - główny kation wewnątrzkomórkowy Osmolarność płynów ustrojowych • Stężenie molarne rozpuszczonych cząsteczek w litrze roztworu • Osmolarność osocza wynosi 290 –300 mosmol/l =/stężenie Na w mEq/+ 5/ x 2 Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny i elektrolity • Dostarczanie wody: Płyny- ok.2,5 l/24 godziny/w tym woda z pokarmów stałych/ Woda oksydacyjna ok.300 ml/24 godz. Utrata wody: Diureza 600 – 2000 ml/24 godz. Perspiratio insensibilis/parowanie niewidzialne/ ok.900 ml/24 godz. 200-400 ml –skóra 400- 600 ml- płuca Zapotrzebowanie cd • Woda 25 – 40 ml/kg osoby dorosłe u dzieci zapotrzebowanie większe/zależne od wagi, wieku dziecka/ Wchłanianie w jelicie Odwodnienie • Nadmierna utrata wody 1.odwodnienie izotoniczne/utrzymane stężenie Na/zachowana osmolarność,zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej/w tym osocza/ 2.odwodnienie hypertoniczne/większa utrata wody niż Na/wzrost osmolarnościodwodnienie komórek 3.odwodnienie hypotoniczne/niskie stężenie Na, utrata wody/przemieszczanie wody do komórek, zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej Przewodnienie • Nadmierna podaż wody, zmniejszenie diurezy • hypertoniczne • hypotoniczne Zaburzenia elektrolitowe K+ 3,8 – 5,6 mEq/l Hypokaliemia < 3,8 najczęstsze zaburzenie u pacjentów Hyperkaliemia> 5,6 mEq/l operowanych Hipokaliemia < 3,5 mEq/l Utrata: • Drogą przewodu pokarmowego (odsysanie treści żołądkowej, wymioty) • Drogą nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne) Objawy hipokaliemii: • Osłabienie mięśni • Zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe), migotanie komór Hypokaliemia • • • • Wzrost pobudliwości mięśnia sercowego Zwiększenie możliwości występowania zaburzeń rytmu Wydłuża działanie leków zwiotczających Powoduje osłabienie motoryki przewodu pokarmowego/zaburzenia pooperacyjne/ Hypokaliemia • ↓ K o 1 mEq/l = niedobór ok.200 mEq Uzupełnianie niedoboru: niedobór K =/4,5 mEq/l –akt.stężenie/ x 0,4 c.ciała + 50 Hipokaliemia < 3,5 mEq/l Dobowa podaż potasu - 40-60 mEq W przypadku niedoboru: • uzupełnianie doustne • uzupełnianie dożylne: • powoli 10 mEq/h (ból, arytmie) • do żyły obwodowej roztwory o stężeniu < 40 mEq/l Hyperkaliemia • K > 5,6 mEq/l Możliwość: Zaburzenia rytmu pracy serca Migotanie komór Zatrzymanie krążenia Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l Przyczyny: • Przesunięcie z komórek do przestrzeni pozakomórkowej • Utrudnione wydzielanie przez nerki • Niewydolność nadnerczy Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l Objawy hiperkaliemii: • Osłabienie mięśni • Zaburzenia przewodnictwa, asystolia Objawy zaczynają się pojawiać, gdy stężenie potasu w surowicy wynosi > 6,5 mEq/l, zawsze są obecne >8 mEq/l Śródoperacyjne podawanie płynów • 1.Pokrycie zapotrzebowania podstawowego • 2.Uzupełnienie strat spowodowanych zabiegiem operacyjnym Podawanie płynów • Niedobór płynów u dorosłych po przerwie nocnej:500 ml płynu w ciągu pierwszych 30-40 min znieczulenia • Pacjenci bez zaburzeń gospodarki wodno –elektrolitowej powinni otrzymać 600-1000 ml podczas 1- 2 godzinnej operacji Małe zabiegi operacyjnezapotrzebowanie na płyny Pokrycie tylko podstawowego zabezpieczenia Małe zbiegi operacyjne • • • • • 1.zabiegi okulistyczne 2.zabiegi mikrochirurgiczne ucha ,krtani 3.operacje kończyn przy niedokrwieniu 4.cystoskopie, bronchoskopie 5.biopsje Rozległe zabiegi operacyjne • Utrata płynów: • Parowanie płynów/otrzewna,jelita,opłucna/ • Oddzielenie płynu w wypreparowanych tkankach, usuniętych • narządach Utrata krwi Kontrola leczenie płynami • Częstość akcji serca • RR • • • • OCŻ Wydalanie moczu Ht.,Hb. Na,K Płyny stosowane do leczenia w okresie okołoperacyjnym • • • 1.Krystaloidy 2.Koloidy/płyny osoczozastepcze/ 3.Preparaty krwi KRYSTALOIDY • Roztwory elektrolitów • Roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów Krystaloidy - zalety • • • • • Łatwo dyfundują przez błony naczyń włosowych Nie wywołują reakcji uczuleniowych Zazwyczaj izotoniczne Łatwe do podawania W elektrolitowych – skład zbliżony do składu osocza Krystaloidy -wady • Szybko opuszczają łożysko naczyniowe • tylko ok.1/3 pozostaje w łożysku Krystaloidy - zastosowanie • 1.Pokrycie zapotrzebowania podstawowego w okresie okołoperacyjnym • 2.Uzupełnianie strat płynów Rodzaje krystaloidów • • • • 0,9% roztwór NaCL PWE Roztwór Ringera Roztwór Ringera mleczanowy • 5%,10 % roztwór Glukozy • Płyn pediatryczny Koloidy • • • • Roztwory substancji wielocząstkowych Używane jako środki osoczozastępcze Uzupełniają niedobór płynu śródnaczyniowego Wywierają efekt objętościowy/dłużej pozostają w łożysku, nie przechodzą przez błony naczyń włosowatych, wywierają ciśnienie onkotyczne –ściągają wodę do łożyska naczyniowego Koloidy 1.Naturalne: • Osocze • Albuminy 2.Sztuczne: • Pochodne skrobi • Dekstrany • Pochodne żelatyny Koloidy - zastosowanie • • • Wyrównywanie strat płynowych w okresie okołooperacyjnym Uzupełnianie strat krwi Osiąganie hemodilucji Z wyboru: koloidy sztuczne Preparaty sztuczne • Dekstrany: 1.wielocukry 2.wydalane przez nerki/w ciągu ok.10 dni/ 3.mogą powodować zaburzenia krzepnięcia 4.mogą wywoływać reakcje alergiczne Preparaty:Dekstran 40000, 70000/po 500 ml/ Dekstran - dawkowanie • 15 ml/kg/24 godz. • Maks. 1500 ml/24 godz. Hydroksyetylowana skrobia HAES • Pochodna amylopektyny ze zbóż,kukurydzy + podstawione cząstki • • • • glukozy Czas działania od 4 - 6,8 godz. Powoduje efekt objętościowy Mniej zaburzeń krzepnięcia, reakcji alergicznych Może przejściowo zaburzać funkcję nerek Preparaty HAES • • • 6% r-r HAES 10% r-r HAES Voluven Po 500 ml Dawka bezpieczna; Do 50 ml/kg/24 godz. Żelatyna • • • • • Pochodne kolagenu Wydalane z moczem Czas działania 2 – 3 godzin Roztwory 3-5% Mogą powodować reakcje alergiczne