ANKIETA – STAN ZABEZPIECZENIA POTRZEB OSÓB
Transkrypt
ANKIETA – STAN ZABEZPIECZENIA POTRZEB OSÓB
ANKIETA – STAN ZABEZPIECZENIA POTRZEB OSÓB STARSZYCH NA TERENIE MIASTA OŚWIĘCIM Oświęcimska Rada Seniorów działająca przy Prezydencie Miasta Oświęcim zwraca się z prośbą o wypełnienie poniższej ankiety. Wyniki posłużą do opracowania raportu o stanie zabezpieczenia potrzeb osób starszych na terenie miasta Oświęcim, a następnie do podejmowania przez władze miasta działań poprawiających jakość życia seniorów. Prosimy o zwrot wypełnionych ankiet do Dziennego Domu Pomocy w Oświęcimiu, ul. Czecha 8 lub mailem: [email protected] do dnia 31 maja 2012r. Dziękujemy. Nazwa instytucji/ organizacji : Liczba seniorów korzystających z działań: …..... stale …......okresowo Dostępność instytucji/organizacji dla seniorów (terminy, godziny): Czy siedziba instytucji/organizacji TAK jest przystosowana do NIE potrzeb osób niepełnosprawnych: organizacja spotkań okolicznościowych (świątecznych, imienin, dnia kobiet itp.) wsparcie finansowe/zasiłki/ dofinansowanie do sprzętów rehabilitacyjnych, likwidacji barier architektonicznych, innych usługi rehabilitacyjne zajęcia twórcze w domu (malarstwo, hafty, rękodzieło itp) organizacja wieczorków/ spotkań tanecznych profilaktyka zdrowia usługi opiekuńcze/ pielęgniarskie w domu organizacja wycieczek, wyjazdów/ spotkań integracyjnych poradnictwo prawne Oferta dla seniorów: (proszę zaznaczyć dowolną ilość odpowiedzi) edukacja (wykłady, pogadanki na różne tematy) koła zainteresowań ( literackie, teatralne, wokalne) pomoc w codziennym zajęcia z kawiarenka życiu nowoczesnymi (spotkania przy kawie, technologiami (obsługa herbacie) komputera, komórki) poradnictwo socjalne pomoc w załatwianiu zajęcia stolikowe zajęcia w zakresie spraw (karty, szachy, warcaby , aktywności fizycznej gry planszowe, inne) wolontariat realizacja programów/ projektów na rzecz seniorów inne, jakie:........... zajęcia kulinarne nauka języków obcych Działania na rzecz seniorów podejmowane w ostatnich 2 latach: (krótki opis) ...................................................................................................................... ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. ...................................................................................................................... ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. ...................................................................................................................... ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. .................................................................................................................. ...................................................................................................................... ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. ….................................................................................................................. Potrzeby organizacji/ instytucji: Finansowanie organizacji/ instytucji: …....................................................................... …....................................................................... …....................................................................... …....................................................................... …....................................................................... …....................................................................... …....................................................................... …....................................................................... …....................................................................... …....................................................................... składki członkowskie w całości budżet miasta, województwa itp dotacja -budżet miasta, województwa itp dotacje-programy dla organizacji pozarządowych inne źródła, jakie:............................................ …......................................................................... Adres: Kontakt z Telefon: organizacją/instytucją: Mail: Www: Osoba(y) do kontaktu z organizacją/instytucją: