kwestionariusz osobowy wraz z oświadczeniami

P u b l i c z n e
G i m n a z j u m
w P s z c z ó ł k a c h
ul. Pomorska 25
 83-032 Pszczółki
 (058)682-91-34
fax. (058) 682-91-34
www. pgpszczolki.na1.pl
e-mail: [email protected]
Kwestionariusz osobowy kandydata na ucznia
Publicznego Gimnazjum w Pszczółkach
(Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami)
1. Dane kandydata:
imię pierwsze
imię drugie
nazwisko
dzień
miesiąc
rok urodzenia
numer ewidencyjny PESEL
województwo
miejsce urodzenia
Adres zameldowania:
miejscowość
kod pocztowy
ulica
nr domu
nr mieszkania
Adres zamieszkania: (należy podać przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż zameldowania)
miejscowość
kod pocztowy
ulica
nr domu
2. Dane rodziców/prawnych opiekunów kandydata:
imię i nazwisko ojca /prawnego opiekuna
adres zamieszkania ojca /prawnego opiekuna
imię i nazwisko matki /prawnej opiekunki
adres zamieszkania matki /prawnej opiekunki
Kontakt: numer telefonu:
ojca
dom.
matki
dom.
adres poczty elektronicznej ojca:
adres poczty elektronicznej matki:
komórkowy
komórkowy
nr mieszkania
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć,
konkursów i uroczystości szkolnych organizowanych przez szkołę oraz wykorzystanie tego
wizerunku w celu informacji i promocji szkoły poprzez umieszczanie zdjęć, na przykład na
stronie internetowej szkoły, gazetce szkolnej, mediach, tablicach ściennych i folderze
szkolnym.
…………………………………………………………………………………………………
( imię i nazwisko dziecka)
Podstawa prawna:
1. Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.);
2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz. U 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.).
Oświadczenie
W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w szkole odpowiedniej opieki, odżywania oraz
metod opiekuńczo-wychowawczych przekazuję dyrektorowi szkoły uznane przez mnie za
istotne dane dotyczące:
- stanu zdrowia …………………………………………………………………........................
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
- stosowanej diety ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- rozwoju psychofizycznego dziecka ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym, dokumentami urzędowymi (aktem urodzenia
dziecka, dowodem osobistym, innymi dokumentami).
Pszczółki, dn. …………………………
……………………………………
Podpis matki/ prawnego opiekuna
……………………………………
Podpis ojca/ prawnego opiekuna