Wzór formularza zgłoszeniowego (wersja pdf)

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
projektu „Rozwój kompetencji oknem na świat ” – UDA-POKL.09.05.00-26-089/13-00
PO KL - Poddziałanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
1. Deklaruję chęć uczestnictwa w bezpłatnych zajęciach realizowanych w ramach projektu
Nazwisko:
Imię:
Płeć:
………………………………………………
…..……….………………….
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
Data zakończenia udziału w projekcie*
………………………………………………
……………………………………………………………
Nr PESEL …………………………….
Dane kontaktowe:
Adres zamieszkania:
numer telefonu stacjonarnego
ulica ……………………………..…….
……………………………........................
nr domu ……… nr lokalu ……………
numer telefonu komórkowego
kod pocztowy …………...……………
…………………………..…………………
miejscowość ……………………….….
e-mail
powiat ……………….………………..
………………………..…………..………..
województwo …………………………
Status beneficjenta:
Bezrobotny
Nieaktywny zawodowo (w tym osoby uczące się lub
Wykształcenie:
kształcące)
Zatrudniony
Mikroprzedsiębiorstwo
Małe przedsiębiorstwo
Średnie lub duże przedsiębiorstwo
Informacje dodatkowe:
Imigrant:
Zakres oczekiwanego wsparcia:
Mniejszość narodowa
Szkolenie z języka angielskiego
lub etniczna:
Szkolenie ICT
Poziom umiejętności języka angielskiego lub ICT:
podstawowy
średni
dobry
bardzo dobry
* wypełnić po zakończeniu udziału w projekcie
„Rozwój kompetencji oknem na świat” projekt realizowany przez Fundację Europomost w ramach PO KL, Działanie 9.5
„Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich„ na podstawie umowy z ŚBRR w Kielcach.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2. Oświadczam, że:
1) Deklaruję udział w projekcie „Rozwój kompetencji oknem na świat”,
2) Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie
projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim.
Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu,
3) Zapoznałem/łam poinformowany/a, że projekt jest finansowany ze środków Unii
Europejskiej – Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetowych,
4) Jestem świadom/a, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie,
5) Zapoznałem się z treścią Regulaminu projektu oraz z § 3 Regulaminu (Rekrutacja
uczestników/uczestniczek projektu),
6) Akceptuję nieodpłatne wykorzystanie wizerunku/nagrania Beneficjenta Ostatecznego
do celów promocyjnych i informacyjnych projektu (strona internetowa, prasa lokalna,
ulotka) pod warunkiem, że fotografia/nagranie zostało wykonanie w trakcie trwania form
wsparcia projektu,
7) Zapoznałem/łam uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu
Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym
oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
Miejscowość .............................., dnia.......................
……………………………
(czytelny podpis)
„Rozwój kompetencji oknem na świat” projekt realizowany przez Fundację Europomost w ramach PO KL, Działanie 9.5
„Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich„ na podstawie umowy z ŚBRR w Kielcach.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Rozwój kompetencji oknem na świat”,
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2
lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są
niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Rozwój kompetencji oknem na świat”, ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
(POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej –
Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego, beneficjentowi realizującemu projekt Fundacja Europomost, Bartków 68, 26-050 Zagnańsk. Moje dane osobowe mogą
zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne
w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Miejscowość .............................., dnia.......................
……………………………
(czytelny podpis)
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej:
Zakwalifikowany(a)
Niezakwalifikowany(a)
do udziału w projekcie
………………………………………………………..
(data i podpisy członków komisji)
„Rozwój kompetencji oknem na świat” projekt realizowany przez Fundację Europomost w ramach PO KL, Działanie 9.5
„Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich„ na podstawie umowy z ŚBRR w Kielcach.