Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

.....................................................
/ miejscowość, data/
...................................................
/pieczęć wnioskodawcy/
Data wpływu wniosku......................................
WNIOSEK
o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych
1.Nazwa podmiotu:
....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby: ...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
3. Telefon/faks: ....................................................................................................................................................
4.NIP ................................................................ REGON: .....................................................................
5. Status prawny, podstawa działania :.....................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
6.Nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania
podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania
zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawieraniu umów):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
7. Cel dofinansowania ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
8. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych /program/ :
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
9. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: .................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
10.Miejsce realizacji zadania/ warunki lokalowe, techniczne/: .......................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
11. Przewidywany koszt realizacji zadania :
Całkowity koszt : ................................................................................................................................................
Wnioskowana kwota dofinansowania (max.60%) ................................................................................
słownie; ..................................................................................................................................................................
wysokość środków własnych: .....................................................................................................
słownie: ...................................................................................................................................................................
12. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania : ..............................................
.....................................................................................................................................................................................
13. Ogólna
wartość nakładów dotychczas poniesionych
przez wnioskodawcę
na realizację zadania / do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku
– z podaniem źródeł finansowania/ :
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
14. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania / załączniki/:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
15. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu , z określeniem
numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
16. Planowana ilość osób biorących udział w imprezie ......................................................................
w tym osób niepełnosprawnych ..............................................................................................................
17. Czy wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT: Tak , Nie*
* właściwe zakreślić
Uprzedzony
o
odpowiedzialności
karnej
z
art.
233
Kodeks
Karny
z
dnia
6 czerwca 1997 roku (Dz.U. nr 88, poz.553 z póź. zm.) za fałszywe zeznania, prawdziwość
powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
............................................................
Wnioskodawca: pieczęć i podpis
Załączniki do wniosku:
1. Statut jednostki /jeśli dotyczy/.
2. Aktualny odpis KRS (ważny 3 miesiące).
3. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych w
ciągu co najmniej 2 lat poprzedzających datę złożenia wniosku.
4. Zaświadczenie NIP, REGON.
5. Udokumentowanie posiadania konta bankowego.
6. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwa).
7. Kosztorys imprezy.
8. Lista osób niepełnosprawnych, ze wskazaniem stopnia niepełnosprawności, które będą
uczestniczyć w imprezie.
9. Załączniki dot. finansowania zadania z innych źródeł niż środki PFRON.
Kosztorys ze względu na typ kosztów
W tym z
dofinansowania
/do 60% całości
zadania/
Ogółem:
środków
własnych
źródła
finanso
wania
% udział w
(w zł)
Inne
finansowaniu
ich kalkulacji
W tym ze
% udział w
wnioskowanego
finansowaniu
Koszt
% udział w
Rodzaj kosztów i sposób
Finansowaniu
Lp.