Szczecinek - Urząd Miejski w Sławnie

Sławno, 08.01.2010r.
Wnioskodawca:
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ars Medica
ul. Kossaka 1A, 76-100 Sławno
telefon: +48 (0) 59 810 62 51
URZĄD MIEJSKI W SŁAWNIE
ul. M.C. Skłodowskiej 9
76-100 Sławno
WNIOSEK
o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia
Na podstawie art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach
oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008r. Nr 199, poz. 1227) wnoszę o wydanie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację następującego przedsięwzięcia:
(nazwa i rodzaj oraz adres przedsięwzięcia)
Inwestycji pn. „Wybudowanie oraz wyposażenie nowoczesnej przychodni lekarskiej drogą do
poprawy konkurencyjności NZOZ Ars Medica”, która polega na wybudowaniu nowej przychodni
oraz wyposażeniu jej w nowy sprzęt medyczny wykorzystywany w pracowni RTG, poradni
kardiologicznej, poradni preluksacyjnej, poradni ginekologicznej, poradni dermatologicznej, poradni
okulistycznej oraz poradni rehabilitacyjnej. Projekt realizowany będzie przy ul. Koszalińskiej 4
w Sławnie.
Przedsięwzięcie, które zgodnie z § 2 pkt 2.1) b Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada
2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko
oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia
raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz.U. Nr 257 poz 2573 ze zm.) 1kwalifikuje się jako
przedsięwzięcie mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla którego sporządzenie raportu o
oddziaływaniu na środowisko jest: wymagane /może być wymagane2. Decyzja o środowiskowych
uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia będzie niezbędna do uzyskania decyzji. Nie
dotyczy. Decyzja wymagana jest na potrzeby aplikowania do Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Zachodniopomorskiego.
......................................................................................................................................................3.
...………………………………
(podpis wnioskodawcy lub jego pełnomocnika)
Do wniosku dołączam:
1) raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko sporządzony zgodnie z art. 66 ww. ustawy
(w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko) – w trzech (3)
egzemplarzach, wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych,
2) kartę informacyjną przedsięwzięcia zawierającą podstawowe informacje o planowanym przedsięwzięciu,
sporządzoną zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 ww. ustawy – w trzech (3) egzemplarzach, wraz z ich zapisem w
formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych (w przypadku przedsięwzięć mogących
potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko),
3) poświadczoną kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane
przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie – w trzech (3)
egzemplarzach (oryginał + 2 kserokopie),
4) wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie
oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie
5) dowód dokonania opłaty skarbowej1 za decyzję środowiskową w kwocie 205 zł (oryginał pokwitowania
wpłaty gotówką w kasie Urzędu Miejskiego w Sławnie lub potwierdzenie przelewu na rachunek Urzędu
Miejskiego w Sławnie Bank Spółdzielczy w Sławnie Nr 65931700020000318320000010.
6) pełnomocnictwo oraz dowód dokonania opłaty skarbowej z tytułu pełnomocnictwa w kwocie 17 zł (oryginał
pokwitowania wpłaty gotówką w kasie Urzędu Miejskiego w Sławnie lub potwierdzenie przelewu na
rachunek Urzędu Miejskiego w Sławnie Bank Spółdzielczy w Sławnie Nr 65931700020000318320000010.
7) Oświadczenie o zamiarze ubiegania się o środki unijne do realizacji przedsięwzięcia
8) ……………………………………………………………………………………………................…………..
……………………………………………………………………………………………................…………..
………………………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………..................................................................…
Objaśnienia:
1
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach będzie wydawana także dla inwestycji, których nie wymieniono w
ww. rozporządzeniu, a które mogą negatywnie oddziaływać na siedliska i gatunki chronione w ramach
Europejskiej Sieci Ekologicznej Natura 2000. W takim przypadku nie powinno się przywoływać tego
rozporządzenia, a jedynie fakt oddziaływania na Naturę 2000.
2
W przypadku przedsięwzięć wymienionych w § 2 ww. rozporządzenia należy wybrać pierwszą opcję:
wymagane. Dla przedsięwzięć wymienionych w § 3 ww. rozporządzenia sporządzenie raportu może być
wymagane.
3
Należy tu wskazać rodzaj decyzji, o której mowa w art. 46 ust 4 Poś lub zgłoszenia, o którym mowa w art 46 ust
4a Poś, które będą wymagać decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach.
1 4
Niepotrzebne skreślić
(UWAGA! Opłaty skarbowej nie dokonuje się, gdy sprawa dotyczy budownictwa mieszkaniowego
lub nauki, szkolnictwa i oświaty pozaszkolnej oraz ochrony zdrowia)
5