PROGRAM OCHRONY FUNKCJONARIUSZY styczeń 2015 – maj

Nazwa i adres zatrudnienia pracownika / funkcjonariusza (lub pieczątka) – na ten adres zostanie przesłana
polisa.
ODPOWIEDZIALNOŚĆ MAJĄTKOWA FUNKCJONARIUSZY PUBLICZNYCH ZA RAŻĄCE NARUSZENIE
PRAWA ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 20 STYCZNIA 2011R.
PROGRAM OCHRONY FUNKCJONARIUSZY styczeń 2015 – maj 2016 – 17 miesięcy
Ja funkcjonariusz/ pracownik publiczny oświadczam, że zostałam/em poinformowany i zapoznałem się na
stronie www.ochronapracownika.pl oraz jestem i świadomy konsekwencji wynikających dla mnie z wejścia w
życie ustawy O Odpowiedzialności Majątkowej Funkcjonariusza Publicznego Za Rażące Naruszenie Prawa z
dnia 20.01.2011r. Jestem świadomy/a mojej materialnej odpowiedzialności do wysokości 12 krotności
wynagrodzenia za moje błędy lub współudział w działaniu lub zaniechaniu w wykonywaniu czynności
zawodowych prowadzącego do błędu, którego konsekwencją będzie wypłata odszkodowania przez organ
administracji państwowej. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/łem poinformowany i znam warunki
przystąpienia do Ogólnopolskiego Programu Ochrony Funkcjonariuszy Publicznych i możliwości jednorazowego
wykupienia ubezpieczenia chroniącego mnie i mój majątek do wysokości 12 krotności mojego wynagrodzenia
nie więcej niż wybrana przeze mnie suma gwarancyjna na jedno i wszystkie wypadki zaistniałe w okresie
ubezpieczenia. Ponad to upoważniam firmę Active Broker do złożenia w moim imieniu niniejszej deklaracji w
TUiR Allianz Polska S.A. oraz obsługi ubezpieczeniowej w zakresie w/w ubezpieczenia.
Ubezpieczenie będzie obejmować skutki czynności jakie pojawią się w przyszłości - (10 lat
okresu ochrony) z czynów lub zaniechania z okresu od 1.01. 2015r. do 15.05. 2016r.
pod warunkiem, iż do dnia opłacenia składki nie wystąpiły roszczenia i szkody.
Ja ………………………………………………………………………..numer pesel…………...……..…………………
przystępuję do programu ubezpieczenia odpowiedzialności majątkowej funkcjonariuszy za rażące naruszenie
prawa, nie są mi znane obecnie ewentualne szkody i roszczenia i wybieram wariant sumy maksymalnej
ochrony: (zaznacz odpowiedni kwadrat) - ochrona
Suma gwarancyjna
Suma gwarancyjna
Suma gwarancyjna
Suma gwarancyjna
Suma gwarancyjna
Suma gwarancyjna
50.000 zł
75.000 zł
100.000 zł
150.000 zł
200.000 zł
300.000 zł
czynności od 1.01. 2015r. do 15.05.2016r.
– jednorazowa składka za 17 miesięcy pracy
– jednorazowa składka za 17 miesięcy pracy
– jednorazowa składka za 17 miesięcy pracy
– jednorazowa składka za 17 miesięcy pracy
– jednorazowa składka za 17 miesięcy pracy
– jednorazowa składka za 17 miesięcy pracy
170 zł
215 zł
252 zł
300 zł
360 zł
420 zł
Ubezpieczenie obejmuje dodatkowo naruszenie dóbr osobistych osób trzecich oraz utratę/zniszczenie
dokumentów na sutek działania ubezpieczonego. Brak udziału własnego w szkodach. Dla każdego limitu sumy
gwarancyjnej jest dodatkowy limit 15.000 zł na ochronę prawną i 10.000 zł na OC w życiu prywatnym. Czasowa
odpowiedzialność Allianz trwa, aż do prawomocnego przedawnienia roszczeń wobec ubezpieczonego.
Potwierdzam opłacenie składki na poniższe konto. Wniosek z potwierdzeniem płatności
przesyłam na adres Active Broker; ul. Jelenia 4; 04-748 Warszawa;
Konto do opłacenia składki: 64 1140 2017 0000 4102 1256 5703
tytułem Ochrona Funkcjonariuszy – imię i nazwisko oraz nazwa miejsca zatrudnienia
Klauzula informacyjna: Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane i przekazane do
ubezpieczyciela przez administratora programu - brokera Active Broker – Tomasz Dmowski i przetwarzane przez
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A., (Administratora danych) z siedzibą w Warszawie,
przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz
w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale
niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
Data dokonanej płatności ……………………………….…..
Czytelny Podpis……….………………………………………