Zakres ochrony ubezpieczeniowej Warta

Szacunkowa kwotacja w ramach programu MSP w ramach Grupowego Ubezpieczenia na Życie "WARTA EKSTRABIZNES PLUS"
FUNDACJA PRESS CLUB
Zdarzenie
zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy
zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego
zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy
zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku
zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu
zgon ubezpieczonego
powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego
powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku
powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu
wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania - katalog poważnych zachorowań WARTA
EKSTRABIZNES PLUS
wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania - rozszerzony katalog poważnych zachorowań WARTA
EKSTRABIZNES PLUS
pobyt w szpitalu na OIOM w wyniku choroby jednorazowa wypłata
pobyt w szpitalu na OIOM w wyniku wypadku jednorazowa wypłata
pobyt w szpitalu z powodu wypadku komunikacyjnego w pracy
pobyt w szpitalu z powodu wypadku komunikacyjnego
pobyt w szpitalu z powodu wypadku w pracy
pobyt w szpitalu z powodu zawału serca lub udaru mózgu
pobyt w szpitalu z powodu wypadku (od 1-szego do 14-tego dnia pobytu)
pobyt w szpitalu z powodu wypadku (od 15-tego dnia pobytu)
pobyt w szpitalu z powodu choroby
świadczenie rehabilitacyjne
ubezpieczenie lekowe
operacja ubezpieczonego (wysokość świadczenia jako % kwoty bazowej)
zgon małżonka ubezpieczonego w wyniku wypadku (rozszerzenie definicji o partnera)
zgon małżonka ubezpieczonego (rozszerzenie definicji o partnera)
zgon rodzica ubezpieczonego
zgon rodzica małżonka ubezpieczonego (rozszerzenie o rodzica partnera)
zgon noworodka
zgon dziecka ubezpieczonego w wyniku wypadku
zgon dziecka ubezpieczonego
urodzenie się dziecka ubezpieczonemu
wystąpienie u dziecka ubezpieczonego poważnego zachorowania (katalog poważnych zachorowań dziecka
ubezpieczonego)
leczenie specjalistyczne ubezpieczonego
osierocenie dziecka przez ubezpieczonego (świadczenie dla każdego dziecka ubezpieczonego)
Łączna miesięczna składka
WARIANT 1
WARIANT 2
skumulowane wysokości świadczeń
przy zajściu danego zdarzenia
400 000,00 PLN
240 000,00 PLN
240 000,00 PLN
160 000,00 PLN
140 000,00 PLN
80 000,00 PLN
20 000,00 PLN
700 PLN za 1% uszczerbku na
zdrowiu
700 PLN za 1% uszczerbku na
zdrowiu
skumulowane wysokości świadczeń
przy zajściu danego zdarzenia
200 000,00 PLN
120 000,00 PLN
120 000,00 PLN
80 000,00 PLN
70 000,00 PLN
40 000,00 PLN
10 000,00 PLN
350 PLN za 1% uszczerbku na
zdrowiu
350 PLN za 1% uszczerbku na
zdrowiu
6 000,00 PLN
3 000,00 PLN
6 000,00 PLN
600 PLN
600 PLN
240,00 PLN
190,00 PLN
190,00 PLN
170,00 PLN
140,00 PLN
70,00 PLN
70,00 PLN
30,00 PLN
200 PLN
3 000,00 PLN
300 PLN
300 PLN
120,00 PLN
95,00 PLN
95,00 PLN
85,00 PLN
70,00 PLN
35,00 PLN
35,00 PLN
15,00 PLN
100 PLN
V stopnia - 5000 PLN,
IV stopnia - 3750 PLN,
III stopnia - 2500 PLN,
II stopnia - 1250 PLN,
I stopnia - 500 PLN
40 000,00 PLN
20 000,00 PLN
3 000,00 PLN
3 000,00 PLN
4 000,00 PLN
6 000,00 PLN
3 000,00 PLN
2 500,00 PLN
V stopnia - 2500 PLN,
IV stopnia - 1875 PLN,
III stopnia - 1250 PLN,
II stopnia - 625 PLN,
I stopnia - 250 PLN
20 000,00 PLN
10 000,00 PLN
1 500,00 PLN
1 500,00 PLN
2 000,00 PLN
3 000,00 PLN
1 500,00 PLN
1 250,00 PLN
8 000,00 PLN
5000 PLN
lub 2500 PLN,
w zależności od metody
5 000,00 PLN
4 000,00 PLN
3000 PLN
lub 1500 PLN,
w zależności od metody
2 500,00 PLN
100,00 PLN
60,00 PLN
Załącznik nr 1 do wniosku EO 5214
Suma ubezpieczenia w PLN
10 000,00
Składka łączna na ochronę ubezpieczeniową od osoby w
PLN
Częstotliwość płatności składki
60,00
lub ..... -krotność zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia
brutto
lub .......... % zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia
brutto
Zakres wnioskowanej ochrony ubezpieczeniowej
OZNACZ
X
NAZWA RYZYKA
Zgon ubezpieczonego
KWOTA ŚIADCZENIA/ %
SUMY UBEZPIECZENIA*
KWOTA ŚWIADCZENIA DO
WYPŁATY
W PRZYPADKU ZAJŚCIA
JEDNEGO
Z PONIŻSZYCH ZDARZEŃ
40 000,00
40 000,00
LIMITY WYSOKOŚCI
ŚWIADCZENIA W PLN
KOD OWU/OWDU
EBP/ZUB/2012/02
PAKIET STANDARD
X
X
X
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku
Zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu
Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku
wypadku
40 000,00
30 000,00
80 000,00
70 000,00
350,00
350,00
600 000,00
600 000,00
1 000,00
za 1% uszczerbku
EBP/ZUW/2012/02
EBP/ZUZ/2012/02
EBP/TUW/2012/02
PAKIET PREMIUM
X
X
X
X
X
X
X
X
Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego na skutek
zawału serca lub udaru mózgu
Zgon małżonka lub partnera
Zgon rodzica
Zgon rodzica małżonka lub partnera
Zgon dziecka
Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego
Urodzenie się dziecka
Zgon noworodka
350,00
350,00
10 000,00
1 500,00
1 500,00
1 500,00
2 500,00
1 250,00
2 000,00
10 000,00
1 500,00
1 500,00
1 500,00
2 500,00
1 250,00
2 000,00
600,00
za 1% uszczerbku
300 000,00
4 000,00
4 000,00
5 000,00
2 000,00
4 000,00
EBP/TUZ/2012/02
EBP/ZMP/2012/02
EBP/ZRT/2012/02
EBP/ZRT/2012/02
EBP/ZDU/2012/02
EBP/ODU/2012/02
EBP/UDU/2012/02
EBP/ZNU/2012/02
PAKIET OCHRONA
X
X
X
X
X
Inwalidztwo ubezpieczonego w wyniku wypadku
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy
Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego PLUS
za dzień pobytu w wyniku wypadku komunikacyjnego
za dzień pobytu w wyniku wypadku przy pracy
Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku
wypadku komunikacyjnego 9)
Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku
wypadku przy pracy 9)
40 000,00
40 000,00
40 000,00
120 000,00
120 000,00
200 000,00
25,00
25,00
95,00
95,00
300 000,00
120 000,00
120 000,00
120 000,00
50,00
50,00
1 000,00
za 1% uszczerbku
EBP/IUW/2012/02
EBP/ZUK/2012/02
EBP/ZUP/2012/02
EBP/ZKP/2012/02
EBP/DSP/2012/02
EBP/TUK/2012/02
1 000,00
za 1% uszczerbku
EBP/TUP/2012/02
EBP/PZU/2012/02
PAKIET ZDROWIE
X
X
Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Katalog
poważnych zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) 3)
Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego
za dzień pobytu w wyniku choroby
3 000,00
3 000,00
600 000,00
35,00
35,00
100,00
312,50
300,00
300,00
2 500,00
2 500,00
1 000,00
kwota bazowa
7 000,00
EBP/DSU/2012/02
za dzień pobytu na OIOM w wyniku choroby 1)
X
jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2)
X
Operacja ubezpieczonego 6)
EBP/OPU/2012/02
PAKIET ZDROWIE PREMIUM
X
X
X
X
Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Rozszerzony
Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) 3)
Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego PLUS
za dzień pobytu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu
świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne – za dzień pobytu na zwolnieniu
lekarskim
Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego
za dzień pobytu w wyniku wypadku
3 000,00
3 000,00
600 000,00 4)
50,00
85,00
100,00
15,00
15,00
50,00
70,00
70,00
300,00
300,00
3 000,00
3 000,00
100,00
100,00
EBP/DSP/2012/02
EBP/DSU/2012/02
za dzień pobytu na OIOM w wyniku wypadku 1)
X
jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2)
X
X
Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego 5)
Ubezpieczenie lekowe
EBP/PZU/2012/02
250,00, od 15 dnia
pobytu
312,50
1000,00
kwota bazowa
12 000,00
500,00
EBP/KAP/2012/02
2 000,00
2 000,00
EBP/UDA/2012/02
EBP/UDW/2012/02
EBP/LSU/2012/02
PAKIET DZIECKO
X
X
Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z niską skala APGAR 8)
Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z wadą wrodzoną
Wystąpienie u dziecka poważnego zachorowania (Katalog Poważnych
Zachorowań Dziecka „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”)
Zgon dziecka w wyniku wypadku
Dzienne świadczenie szpitalne dziecka
4 000,00
4 000,00
30 000,00
EBP/PZD/2012/02
1 500,00
3 000,00
5 000,00
EBP/ZDW/2012/02
EBP/DSD/2012/02
125,00, od 15 dnia
pobytu
50,00, od 15 dnia pobytu
50% stawki podstawowej
za dzień pobytu w wyniku wypadku
za dzień pobytu w wyniku choroby
Powstanie uszczerbku na zdrowiu dziecka w wyniku wypadku
zgodnie z tabelami
zgodnie z tabelami
określonymi w OWDU określonymi w OWDU
20 000,00 7)
EBP/TUWD/2012/02
600 000,00
60 000,00
EBP/ZMW/2012/02
EBP/ZMK/2012/02
PAKIET OCHRONA BLISKICH
X
Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku
Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku komunikacyjnego
10 000,00
20 000,00
Zgon rodzica w wyniku wypadku
Zgon rodzica małżonka lub partnera w wyniku wypadku
Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera
4 000,00
4 000,00
EBP/ZRTW/2012/02
EBP/ZRTW/2012/02
EBP/DSM/2012/02
125,00, od 15 dnia
pobytu
156,25
za dzień pobytu w wyniku wypadku
za dzień pobytu na OIOM w wyniku wypadku 1)
jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2)
Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera PLUS
za dzień pobytu w wyniku wypadku komunikacyjnego
za dzień pobytu w wyniku wypadku przy pracy
Powstanie trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka lub partnera w
wyniku wypadku
Inwalidztwo małżonka lub partnera w wyniku wypadku
500,00
EBP/DSPM/2012/02
50,00
50,00
600,00
za 1% uszczerbku
60 000,00
EBP/TUMW/2012/0
2
EBP/IWM/2012/02
30 000,00
EBP/PZM/2012/02
30 000,00
EBP/PZM/2012/02
PAKIET ZDROWIE BLISKICH
Wystąpienie u małżonka lub partnera poważnego zachorowania
(Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”)
Wystąpienie u małżonka lub partnera poważnego zachorowania
(Rozszerzony Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA
Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera
EBP/DSM/2012/02
50,00, od 15 dnia pobytu
50% stawki podstawowej
156,25
za dzień pobytu w wyniku choroby
za dzień pobytu na OIOM w wyniku choroby 1)
jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2)
Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera PLUS
za dzień pobytu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu
świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne – za dzień pobytu na zwolnieniu
lekarskim
Zgon małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu
Powstanie trwałego uszczerbek na zdrowiu małżonka lub partnera na
skutek zawału serca lub udaru mózgu
500,00
EBP/DSPM/2012/02
50,00
50,00
60 000,00
600,00
za 1% uszczerbku
EBP/ZMZ/2012/02
EBP/TUMZ/2012/02
POZOSTAŁE RYZYKA
WARTA Assistance Medyczny
Powstanie częściowego inwalidztwa ubezpieczonego w wyniku wypadku
Powstanie częściowego inwalidztwa małżonka lub partnera w wyniku
wypadku
X
Czasowa niezdolność do pracy ubezpieczonego
Powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego
Ubezpieczenie z Funduszem
zgodnie z OWDU
zgodnie z tabelą
określoną w OWDU
zgodnie z tabelą
określoną w OWDU
10 000,00
zgodnie z OWDU
zgodnie z tabelą
określoną w OWDU
zgodnie z tabelą
określoną w OWDU
10 000,00
zgodnie z OWDU
EBP/ASM/2012/02
600 000,00
EBP/CIW/2012/02
600 000,00
EBP/CIWM/2012/02
100,00 za każdy dzień
roboczy
120 000,00
EBP/NPU/2012/02
EBP/NSE/2012/02
EBP/FUN/2012/02
* - Wysokość świadczenia w % miesięcznego wynagrodzenia brutto ma zastosowanie w przypadku sumy ubezpieczenia wyrażonej jako wielokrotność miesięcznego wynagrodzenia brutto.
1)
w przypadku wyboru na wniosku Wariantu I (wypłaty świadczenia szpitalnego za dzień pobytu na OIOM),
2)
w przypadku wyboru na wniosku Wariantu II (wypłaty świadczenia szpitalnego za pobyt na OIOM),
3)
limit o którym mowa w § 6 ust. 6 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia Wystąpienia u Ubezpieczonego Poważnego Zachorowania wynosi 150 000 zł,
4)
maksymalna kwota świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania dotyczącego: Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w trakcie transfuzji krwi), Zakażenia
Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w związku z wykonywanym zawodem), Choroby Creutzfeldta-Jakoba wynosi - 100 000 zł,
5)
kwota bazowa wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł – 12 000 zł,
6)
kwota bazowa wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł – 7 000 zł,
limit stanowi górne ograniczenie na sumę ubezpieczenia, od której liczona jest wysokość świadczenia,
7)
8)
w przypadku wyboru ryzyka urodzenie dziecka - limit może być zwiększony do kwoty 3 000 zł pomniejszonej o limit kwotowy z tytułu wybranego ryzyka urodzenie dziecka,
9)
w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku - limit wysokości świadczenia na ryzyku: trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego lub trwały
uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy nie może przekroczyć 500 za 1% uszczerbku; w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego oraz
trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy limit wysokości świadczenia na jednym ryzyku nie może przekroczyć 1 000 za 1% uszczerbku, na pozostałym 500 za 1% uszczerbku.
DODATKOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA:
Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy ubezpieczenia w wariancie Partner.
Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Ubezpieczonego z 90 dni do 180 dni.
Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Małżonka lub Partnera z 90 dni do 180 dni.
Ubezpieczający wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Ubezpieczonego za pobyt na OIOM w Wariancie II.
Ubezpieczający nie wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Małżonka lub Partnera za pobyt na OIOM.
...........................................................................................................
.........................................................................................
Miejscowość, data
...........................................................................................................
Miejscowość, data
Pieczątka i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji
ubezpieczającego
............................................................................................................................................................................................
Pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek
(przedstawiciel TUnŻ „WARTA” S.A.)
Nr ewidencyjny pośrednika ubezpieczeniowego
Załącznik nr 1 do wniosku EO 5211
Suma ubezpieczenia w PLN
20 000,00
Składka łączna na ochronę ubezpieczeniową od osoby w
PLN
Częstotliwość płatności składki
100,00
lub ..... -krotność zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia
brutto
lub .......... % zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia
brutto
Zakres wnioskowanej ochrony ubezpieczeniowej
OZNACZ
X
NAZWA RYZYKA
Zgon ubezpieczonego
KWOTA ŚIADCZENIA/ %
SUMY UBEZPIECZENIA*
KWOTA ŚWIADCZENIA DO
WYPŁATY
W PRZYPADKU ZAJŚCIA
JEDNEGO
Z PONIŻSZYCH ZDARZEŃ
80 000,00
80 000,00
LIMITY WYSOKOŚCI
ŚWIADCZENIA W PLN
KOD OWU/OWDU
EBP/ZUB/2012/02
PAKIET STANDARD
X
X
X
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku
Zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu
Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku
wypadku
80 000,00
60 000,00
160 000,00
140 000,00
700,00
700,00
600 000,00
600 000,00
1 000,00
za 1% uszczerbku
EBP/ZUW/2012/02
EBP/ZUZ/2012/02
EBP/TUW/2012/02
PAKIET PREMIUM
X
X
X
X
X
X
X
X
Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego na skutek
zawału serca lub udaru mózgu
Zgon małżonka lub partnera
Zgon rodzica
Zgon rodzica małżonka lub partnera
Zgon dziecka
Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego
Urodzenie się dziecka
Zgon noworodka
700,00
700,00
20 000,00
3 000,00
3 000,00
3 000,00
5 000,00
2 500,00
4 000,00
20 000,00
3 000,00
3 000,00
3 000,00
5 000,00
2 500,00
4 000,00
600,00
za 1% uszczerbku
300 000,00
4 000,00
4 000,00
5 000,00
2 000,00
4 000,00
EBP/TUZ/2012/02
EBP/ZMP/2012/02
EBP/ZRT/2012/02
EBP/ZRT/2012/02
EBP/ZDU/2012/02
EBP/ODU/2012/02
EBP/UDU/2012/02
EBP/ZNU/2012/02
PAKIET OCHRONA
X
X
X
X
X
Inwalidztwo ubezpieczonego w wyniku wypadku
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy
Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego PLUS
za dzień pobytu w wyniku wypadku komunikacyjnego
za dzień pobytu w wyniku wypadku przy pracy
Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku
wypadku komunikacyjnego 9)
Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku
wypadku przy pracy 9)
80 000,00
80 000,00
80 000,00
240 000,00
240 000,00
400 000,00
50,00
50,00
190,00
190,00
300 000,00
120 000,00
120 000,00
120 000,00
50,00
50,00
1 000,00
za 1% uszczerbku
EBP/IUW/2012/02
EBP/ZUK/2012/02
EBP/ZUP/2012/02
EBP/ZKP/2012/02
EBP/DSP/2012/02
EBP/TUK/2012/02
1 000,00
za 1% uszczerbku
EBP/TUP/2012/02
EBP/PZU/2012/02
PAKIET ZDROWIE
X
X
Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Katalog
poważnych zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) 3)
Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego
za dzień pobytu w wyniku choroby
6 000,00
6 000,00
600 000,00
70,00
70,00
100,00
312,50
600,00
600,00
5 000,00
5 000,00
1 000,00
kwota bazowa
7 000,00
EBP/DSU/2012/02
za dzień pobytu na OIOM w wyniku choroby 1)
X
jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2)
X
Operacja ubezpieczonego 6)
EBP/OPU/2012/02
PAKIET ZDROWIE PREMIUM
X
X
X
X
Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Rozszerzony
Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) 3)
Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego PLUS
za dzień pobytu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu
świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne – za dzień pobytu na zwolnieniu
lekarskim
Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego
za dzień pobytu w wyniku wypadku
6 000,00
6 000,00
600 000,00 4)
100,00
170,00
100,00
30,00
30,00
50,00
140,00
140,00
600,00
600,00
5 000,00
5 000,00
200,00
200,00
EBP/DSP/2012/02
EBP/DSU/2012/02
za dzień pobytu na OIOM w wyniku wypadku 1)
X
jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2)
X
X
Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego 5)
Ubezpieczenie lekowe
EBP/PZU/2012/02
250,00, od 15 dnia
pobytu
312,50
1000,00
kwota bazowa
12 000,00
500,00
EBP/KAP/2012/02
2 000,00
2 000,00
EBP/UDA/2012/02
EBP/UDW/2012/02
EBP/LSU/2012/02
PAKIET DZIECKO
X
X
Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z niską skala APGAR 8)
Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z wadą wrodzoną
Wystąpienie u dziecka poważnego zachorowania (Katalog Poważnych
Zachorowań Dziecka „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”)
Zgon dziecka w wyniku wypadku
Dzienne świadczenie szpitalne dziecka
8 000,00
8 000,00
30 000,00
EBP/PZD/2012/02
3 000,00
6 000,00
5 000,00
EBP/ZDW/2012/02
EBP/DSD/2012/02
125,00, od 15 dnia
pobytu
50,00, od 15 dnia pobytu
50% stawki podstawowej
za dzień pobytu w wyniku wypadku
za dzień pobytu w wyniku choroby
Powstanie uszczerbku na zdrowiu dziecka w wyniku wypadku
zgodnie z tabelami
zgodnie z tabelami
określonymi w OWDU określonymi w OWDU
20 000,00 7)
EBP/TUWD/2012/02
600 000,00
60 000,00
EBP/ZMW/2012/02
EBP/ZMK/2012/02
PAKIET OCHRONA BLISKICH
X
Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku
Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku komunikacyjnego
20 000,00
40 000,00
Zgon rodzica w wyniku wypadku
Zgon rodzica małżonka lub partnera w wyniku wypadku
Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera
4 000,00
4 000,00
EBP/ZRTW/2012/02
EBP/ZRTW/2012/02
EBP/DSM/2012/02
125,00, od 15 dnia
pobytu
156,25
za dzień pobytu w wyniku wypadku
za dzień pobytu na OIOM w wyniku wypadku 1)
jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2)
Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera PLUS
za dzień pobytu w wyniku wypadku komunikacyjnego
za dzień pobytu w wyniku wypadku przy pracy
Powstanie trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka lub partnera w
wyniku wypadku
Inwalidztwo małżonka lub partnera w wyniku wypadku
500,00
EBP/DSPM/2012/02
50,00
50,00
600,00
za 1% uszczerbku
60 000,00
EBP/TUMW/2012/0
2
EBP/IWM/2012/02
30 000,00
EBP/PZM/2012/02
30 000,00
EBP/PZM/2012/02
PAKIET ZDROWIE BLISKICH
Wystąpienie u małżonka lub partnera poważnego zachorowania
(Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”)
Wystąpienie u małżonka lub partnera poważnego zachorowania
(Rozszerzony Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA
Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera
EBP/DSM/2012/02
50,00, od 15 dnia pobytu
50% stawki podstawowej
156,25
za dzień pobytu w wyniku choroby
za dzień pobytu na OIOM w wyniku choroby 1)
jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2)
Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera PLUS
za dzień pobytu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu
świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne – za dzień pobytu na zwolnieniu
lekarskim
Zgon małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu
Powstanie trwałego uszczerbek na zdrowiu małżonka lub partnera na
skutek zawału serca lub udaru mózgu
500,00
EBP/DSPM/2012/02
50,00
50,00
60 000,00
600,00
za 1% uszczerbku
EBP/ZMZ/2012/02
EBP/TUMZ/2012/02
POZOSTAŁE RYZYKA
WARTA Assistance Medyczny
Powstanie częściowego inwalidztwa ubezpieczonego w wyniku wypadku
Powstanie częściowego inwalidztwa małżonka lub partnera w wyniku
wypadku
X
Czasowa niezdolność do pracy ubezpieczonego
Powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego
Ubezpieczenie z Funduszem
zgodnie z OWDU
zgodnie z tabelą
określoną w OWDU
zgodnie z tabelą
określoną w OWDU
20 000,00
zgodnie z OWDU
zgodnie z tabelą
określoną w OWDU
zgodnie z tabelą
określoną w OWDU
20 000,00
zgodnie z OWDU
EBP/ASM/2012/02
600 000,00
EBP/CIW/2012/02
600 000,00
EBP/CIWM/2012/02
100,00 za każdy dzień
roboczy
120 000,00
EBP/NPU/2012/02
EBP/NSE/2012/02
EBP/FUN/2012/02
* - Wysokość świadczenia w % miesięcznego wynagrodzenia brutto ma zastosowanie w przypadku sumy ubezpieczenia wyrażonej jako wielokrotność miesięcznego wynagrodzenia brutto.
1)
w przypadku wyboru na wniosku Wariantu I (wypłaty świadczenia szpitalnego za dzień pobytu na OIOM),
2)
w przypadku wyboru na wniosku Wariantu II (wypłaty świadczenia szpitalnego za pobyt na OIOM),
3)
limit o którym mowa w § 6 ust. 6 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia Wystąpienia u Ubezpieczonego Poważnego Zachorowania wynosi 150 000 zł,
4)
maksymalna kwota świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania dotyczącego: Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w trakcie transfuzji krwi), Zakażenia
Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w związku z wykonywanym zawodem), Choroby Creutzfeldta-Jakoba wynosi - 100 000 zł,
5)
kwota bazowa wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł – 12 000 zł,
6)
kwota bazowa wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł – 7 000 zł,
limit stanowi górne ograniczenie na sumę ubezpieczenia, od której liczona jest wysokość świadczenia,
7)
8)
w przypadku wyboru ryzyka urodzenie dziecka - limit może być zwiększony do kwoty 3 000 zł pomniejszonej o limit kwotowy z tytułu wybranego ryzyka urodzenie dziecka,
9)
w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku - limit wysokości świadczenia na ryzyku: trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego lub trwały
uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy nie może przekroczyć 500 za 1% uszczerbku; w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego oraz
trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy limit wysokości świadczenia na jednym ryzyku nie może przekroczyć 1 000 za 1% uszczerbku, na pozostałym 500 za 1% uszczerbku.
DODATKOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA:
Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy ubezpieczenia w wariancie Partner.
Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Ubezpieczonego z 90 dni do 180 dni.
Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Małżonka lub Partnera z 90 dni do 180 dni.
Ubezpieczający wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Ubezpieczonego za pobyt na OIOM w Wariancie II.
Ubezpieczający nie wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Małżonka lub Partnera za pobyt na OIOM.
...........................................................................................................
.........................................................................................
Miejscowość, data
...........................................................................................................
Miejscowość, data
Pieczątka i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji
ubezpieczającego
............................................................................................................................................................................................
Pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek
(przedstawiciel TUnŻ „WARTA” S.A.)
Nr ewidencyjny pośrednika ubezpieczeniowego