Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
ul. Ogrodowa 20, 23-300 Janów Lubelski tel. (15) 8723-345 fax (15) 8723-678
[email protected]
Data wpływu wniosku.............................
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
usług tłumacza języka migowego / tłumacza – przewodnika
I Informacja o Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej).
1. Imię i nazwisko:...........................................................................................................
PESEL ............................................... Seria i nr dowodu osobistego………………..
Wydany przez ……………………………………………… w dniu ………..……..
Adres stały zamieszkania ............................................................................................
Adres tymczasowy zamieszkania ...............................................................................
II. Dane przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika.
1.Osoba reprezentująca Wnioskodawcę:
Opikun prawny
Pełnomocnik
Inna
Nie dotyczy
2. Dane przedstawiciela
.................................................................. syn/córka ……………………………….
imię ( imiona ) i nazwisko
imię ojca
seria ........ nr ……............wydany w dniu ..........................przez ..............................
………………………………...... PESEL .................................................................
miejscowość .....................................ulica ………………................nr domu ……...
nr lokalu................nr kodu .......-........... poczta ..........................................................
powiat …………………………….. województwo ...................................................
nr tel./faxu ( z nr.kier. ) ….……………………………..............................................
ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem* ............................................................
( postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. .......................................... sygn. akt*/ na
mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ........................................
z dn. .......................repet. nr ..........................)
1
3. Numer telefonu ……………………………………………………………………..
4. Nazwa i nr rachunku bankowego : ............................................................................
....................................................................................................................................
5. Posiadane orzeczenie / zaświadczenie:
całkowita niezdolność do pracy i do
Znaczny stopień
samodzielnej egzystencji lub
I grupa
niepełnosprawności
całkowita niezdolność do
samodzielnej egzystencji
Całkowita niezdolność
do pracy
Umiarkowany stopień
II grupa
niepełnosprawności
Częściowa niezdolność
do pracy
Lekki stopień
III grupa
niepełnosprawności
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
Okresowo do dnia:
...................................
bezterminowo
4. Rodzaj niepełnosprawności: ....................................................................................
( narząd wzroku, słuchu, ruchu, itp.)
III. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON.
Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON :
TAK
NIE
Nr i data zawarcia umowy lub
przyznania dofinansowania
Kwota
Cel
Stan
rozliczenia
IV.
Informacja o przedmiocie dofinansowania.
1. Rodzaj usługi:
Tłumacz języka migowego
Tłumacz – przewodnik
2. Opis usługi (zakres, sytuacja/zdarzenie, w których mają być świadczone)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2
3. Miejsce realizacji zadania (miejsce wykonania usługi):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Przewidywany koszt realizacji zadania (koszt usługi)
a) Przewidywany koszt usługi jednej godziny tłumacza języka migowego lub
tłumacza przewodnika ………………… zł. słownie: ………………………..
…………………………………………………………………………………
b) Przewidywana łączna liczba godzin usługi tłumacza języka migowego lub
tłumacza przewodnika …………………………………………………………
c) Przewidywany łączny koszt realizacji zadnia ………………………….. zł.
słownie …………………………………………………………………...……...
6. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON
……………zł. słownie …………………………………………………………….
7. Cel dofinansowania
(efekty, których osiągnięcie przewiduje osoba niepełnosprawna dzięki
skorzystaniu z usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art. 233
& 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88,poz. 553 z późn. zm.),
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich / mojego dziecka / danych osobowych, w szczególności
na zbieranie, utrwalanie, przechowywanie i udostępnianie danych w niniejszym wniosku.
3
Oświadczenie:
Oświadczam, że nie mam zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązań wobec
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie byłam/em stroną umowy
zawartej z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana
z przyczyn leżących po mojej stronie.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR w terminie 7
dni od ich zaistnienia.
Warunki o dotyczące ubiegania się o dofinansowanie:
1. Wysokość dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika nie
może być wyższa niż 2 % przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia.
2. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed
przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków
PFRON.
3. Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się
o dofinansowanie ma zaległości wobec PFRON lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed
złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej
z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu.
...........................................
(data)
...............................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
………………………………………
Podpis osoby obecnej przy podpisywaniu
Załączniki do wniosku:
1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednika (oryginał
dokumentu do wglądu),
2. Oświadczenie Wnioskodawcy i osób wspólnie zamieszkałych z Wnioskodawcą o wysokości
dochodów uzyskanych w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku, stanowiące
złącznik Nr 2,
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie potwierdzające rodzaj schorzenia lub dysfunkcji oraz
indywidualne potrzeby osoby niepełnosprawnej (ze wskazaniem, że wnioskodawca wymaga
pomocy tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika), stanowiące załącznik Nr 1,
4. Zaświadczenie ze szkoły – dotyczy osób uczących się.
5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku
bezrobotnego lub poszukującego pracy.
Opinia merytoryczna dotycząca poprawności rozwiązań technicznych i kosztów likwidacji
barier
Etap I
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................
( data i podpis )
4
Etap II
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...............................................................
( data i podpis )
III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................
( data i podpis )
5