-,rTT,fi

Poz.93
lJzicnnik IJstarv
?.alącz,nikitlo rozporządzenta N{inistra'I'rarrspDfiu. Budownicfiva
c)3l
i Gosptlclarki N{orskie.i z dnia l6 stl,cznia 20l3 r. {poz
Zalączniknr
V/ZOR WNiOSKU o W?is DO EWIDENCJI INSTRUKTOROW LUB WryKŁADOWCOW
Kod teryiorialńi
-,rTT,fi
Kod pocztowy..,..
Wypełnig organ wd§ljący
do
Wniosek
ilidenćji
o wpis do
1
Nr PESELlnr dokumentu
,
ewidencii instruktoróWwykładowców
1)
tożsamości1), 2)
2. Nazwisko
PieMsze
3.
4.
5.Adreszamieszkania:
Wyksźałcenie:
Kod
Miejscowośó
Ulica
mieszk.
Nr
6. Posiadam
uprawnienie instruktora^ń/ykładowcy1) nr
uzyskanewdniu
kate9orii...,,.,,,......,.,,. ........", / pozwolenia i)
w zakresie prawa jazdy
7. Proszę o wpisanie do ewidencji instruKorówĄvykładowców1)
:
a) W zakresie prawa jazdy kategorii
b) pozwolenia1)
(-a), oświadczam , iż na dzień złożeniawniosku:
a) podane w pkt 1 - 7 dane są zgodne ze stanem faktycznym
l)
b) nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia
c) zostałem Cam) skreślony Ca) z ewidencji wykładowców w dniu,.,....,..,""""",
8.
Ja niżej podpisany
9,
Załączniki:
(podaó liczbę dokumentóW):
a) iotograiia
b) oueczenia lekarskie i psychologiczne4)
c) dokument potwierdzający posiadanie co najmniej średniego Wykształcenia
szkoleniem
d) zaświadczenie o posiadaniu pźez okres co najmniej 3 lat Uprawnienia do kierowania pojazdami rodzaju objętego
e) zaśWiadcuenie o niekaralności 4)
f)
4)
zaśWiadczenieoukończeniukUrsudlakandydatóWnainstruktoróW^ilykładowców/kursuuzupełniającegodlainstruktorówńłykładowców4)
g) dowód uiszczenia opłaty za Wydanie zaśWiadczeniailegitymaqi
1)
obj3śnienia:
1) Niepoluebne skreślić.
2) osoba, która nie posiada nadanego numeru pEsEL podaje seńę, numer i nażwę dokumentu potwierdzającego
dokUment,
3) ożnaczenie lterowe więcej niźjednei kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z
nió
1