Racjonalna antybiotykoterapia

Transkrypt

I Zakład Medycyny Rodzinnej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Medycyna Rodzinna
Rok VI
Ćwiczenia 12
www.zmr.lodz.pl
Wiodące tematy zajęć:
•Racjonalna terapia w medycynie rodzinnej.
•Racjonalna antybiotykoterapia infekcji dróg
oddechowych.
•Farmakoekonomika w praktyce LR.
© I ZMR UM w Łodzi, 2008
oddechowych.
Racjonalne stosowanie leków
Racjonalny wybór leków powinien:
• maksymalizować skuteczność terapeutyczną
• minimalizować zagrożenia
• uwzględniać preferencje chorego
• minimalizować koszt terapii
Waller DG. Racjonalna farmakoterapia: zasady wyboru leków i oceny ich skuteczności. Med. Po Dypl 2005; 14(11): 45-51.
Nieracjonalne stosowanie leków
Temat do dyskusji:
Kto jest odpowiedzialny za nieprawidłowe
stosowanie leku:
• lekarz
• aptekarz (np. antybiotyki, leki sedatywne bez Rp)
• pacjent (nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich)
Stosowanie leków
Racjonalne
Nieracjonalne
• Właściwa diagnoza
• Niewłaściwa diagnoza
• Właściwy lek
• Niewłaściwy lek
• Prawidłowe stosowanie leku
• Nieprawidłowe stosowanie leku
Temat do dyskusji:
Niewłaściwa diagnoza i jej konsekwencje
• astma / alergia a infekcja
• infekcja a niewydolność krążenia
• kamica pęcherzyka a zespół jelita nadwrażliwego
Temat do dyskusji:
Niewłaściwy lek:
• leki przeczyszczające
• leki homeopatyczne
• leki nasercowe i przeciwtarczycowe
• leki sedatywne i leki przeciwdepresyjne
Temat do dyskusji:
Nieprawidłowe stosowanie leku:
• właściwa dawka
• choroby współistniejące
• leki towarzyszące
• przestrzeganie zaleceń lekarskich
Proces wyboru leku obejmuje m.in.:
• ustalenie rozpoznania (lub alternatywnych
rozpoznań)
• określenie rokowania w danej jednostce chorobowej
• ustalenie celu / celów farmakoterapii
(np. wyleczenie, łagodzenie objawów, zapobieganie,
pomoc w dalszej diagnostyce klinicznej)
• wybór odpowiedniego rodzaju terapii
Monitorowanie przebiegu terapii
• Często punkt końcowy jest subiektywny (np. efekt
przeciwbólowy w zapaleniu stawów)
• W badaniach klinicznych takie subiektywne efekty
leczenia mierzy się za pomocą standaryzowanych
narzędzi (np. skala oceny bólu)
• W praktyce klinicznej najczęstszym kryterium
powodzenia terapii jest zadowolenie chorego
Racjonalne stosowanie leków w
celach profilaktycznych
• Jeśli lek okazał się w skuteczny w badaniach populacyjnych, oznacza
to jedynie, że podając go danemu pacjentowi, możemy spodziewać
się określonego prawdopodobieństwa niewystąpienia niepożądanego
stanu klinicznego
• Większość leków stosowanych w profilaktyce nie eliminuje ryzyka
niekorzystnego przebiegu choroby, a tylko je ogranicza (np. choć
stosowanie statyny zmniejsza ryzyko zawału serca, to wystąpi on u
wielu chorych przyjmujących ten lek)
• Po dołączeniu nowego leku stosowanie niektórych wcześniej
przyjmowanych preparatów może już nie być konieczne,
dlatego należy regularnie oceniać potrzebę dalszego
podawania każdego leku
• Użycie leku celem zneutralizowania działań niepożądanych
innego leku jest nieracjonalne, jeśli pierwotnie podany lek
można zastąpić innym
• Niepotrzebne stosowanie drogich leków, kiedy dostępne są
tańsze odpowiedniki, jest nieuzasadnione. Użycie tych leków
jest usprawiedliwione, kiedy zamienniki są mniej skuteczne
lub gorzej tolerowane
u ludzi starszych musisz uwzględnić:
• cele leczenia
• choroby towarzyszące, wileochorobowość
• mechanizmy kompensacyjne (start low and go
slow)
• cena leków
Temat do dyskusji:
Podaj przykłady leków OTC (over-the-counter)
z różnych grup terapeutycznych:
• ....
• ....
• ....
• ....
• Dlaczego te leki dostępne są bez recepty?
Racjonalność stosowania leków OTC
Przypadek 1
35-letni pracownik banku przyszedł do ciebie
informując, że od 3 dni jest przeziębiony i stosował już
vit. C, Rutinoscorbin, Gripex, Coldrex Max, Polopirynę i
Apap, ale nie pomogło.
Na tym przykładzie omów elementy istotne w
przypadku leków OTC:
• wskazania a rola reklamy
• możliwe działania uboczne leków OTC
• możliwość przyjmowania kilku leków o tym samym
składzie
Temat do dyskusji:
• celowość i bezpieczeństwo zastępowania przez leki
OTC leków dostępnych na receptę
• od 2004 simvastatyna 10 mg dostępna w UK bez RP
• FDA nie wyraziło zgody na sprzedaż statyn jako OTC w
USA, bo:
•brak pewności czy pacjenci mogą samodzielnie określić wskazania
•możliwość przeoczenia konieczności podniesienia dawki
•brak osobistego kontaktu pacjenta z farmaceutą w USA
•negatywna rola promocji OTC na promowanie diety i aktywności
fizycznej
•u osób z grupy niskiego ryzyka objawy uboczne >> zyski z terapii
Barter PJ et al., Circulation 2006;114;1315-1320., Gotto et al., Circulation 2006;114;1310-1314.
Temat do dyskusji:
• cena leków dostępnych na receptę vs leków OTC
• kogo, kiedy i dlaczego pytać o użycie leków OTC?
oddechowych.
•Farmakoekonomia w praktyce LR.
Temat do dyskusji:
rozpoznanie: choroba bakteryjna
czy wirusowa?
•
objawy charakterystyczne dla infekcji
wirusowych
•
odroczona antybiotykoterapia
•
kiedy antybiotyk jest niezbędny
Temat do dyskusji:
czynniki sprzyjające oporności:
• dostępność antybiotyków bez recepty (w Polsce rzadkość!)
• zostawianie leku „na potem”
• leczenie antybiotykiem „po kimś”
• nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich
Zapalenie gardła - etiologia
Bakteria
Wirus
Alergia??
Zapalenie gardła - etiologia
Bakteria
Wirus
10-30 %
40-95 %
• adenowirusy
w tym GABHS
•15-30% u dzieci
•10% dorosłych
• rhinowirusy
• coronawirusy
• wirusy paragrypy
• wirus Epstein-Barr
Francis N , Practitioner, 2006; 5(250): 55-63.
Wong DM et al., Am Fam Physician 2006; 74: 956-66.
Dzierżanowska D et al. (red), Przewodnik antybiotykoterapii 2007.
Zapalenie gardła - objawy
Bakteria
• gorączka >38O
• naloty i/lub
wybroczyny w
obrębie migdałków
• powiększenie i
tkliwość węzłów
Wirus
• stan podgorączkowy
• kaszel
• katar
• biegunka
• zapalenie spojówek
• pęcherzyki na błonie
śluzowej
• brak nalotów na migdałkach
Zapalenie gardła - obraz kliniczny
Bakteria
Wirus
Zapalenie gardła - obraz kliniczny
Bakteria
Wirus
Zapalenie paciorkowcowe gardła - kryteria Centora
Objaw
punkty
Gorączka >38O
Brak kaszlu
Limfadenopatia węzłów szyjnych
Obrzęk / nalot na migdałkach
wiek < 15 r.ż.
wiek > 45 r.ż.
+1
+1
+1
+1
+1
- 1
Wynik
prawdopodobieństwo
zalecane postępowanie
-1-0
1
2
3
4-5
2-3%
4-6%
10-12%
27-28%
38-63%
Nie leczyć antybiotykiem
Nie leczyć antybiotykiem
Test + leczenie (+)
Test + leczenie (+)
Leczenie antybiotykiem
Centor RM et al., Med. Decis Making 1981; 1(3): 239-46.
McIsaac WJ et al., CMAJ 1998; 158: 75-83.
Zapalenie gardła - szybka diagnostyka
• ACON On-Call™ Strep A Rapis Test Strip
5,91 zł/szt., op. 25 szt.
• ScreenMed Strep A Test
7,08 zł/szt., op. 20 szt
• BD Link2™ Strep A
11,43 zł/szt., op. 25 szt
Dane producentów i/lub dystrybutorów
stan na dzień 15 09 2007
Zapalenie gardła - diagnostyka
U 40-60% zdrowych dzieci do 2 r. ż.
jamę nosowo-gardłową zasiedlają:
• H. Influenzae
• S. pyogenes
• S. aureus
• S. pneumoniae
• M. catarrhalis
Krawczyński M, Fam Med. Prim Care Rev, 2007; 9: 113-20.
Tanz RR et al.., Pediatr Ann 1998; 27: 281-5.
Bakteryjne zapalenie gardła - leczenie
Antybiotyki I rzutu:
•
Penicylina fenoksymetylowa
•
Cefadroksyl
•
Cefaklor
•
Makrolid
przez 10 dni!
Antybiotyki II rzutu:
•
Amoksycylina/klawulanian
•
Cefuroksym
•
Cefprozil
Dzierżanowska D et al. (red), Przewodnik antybiotykoterapii 2007
Ale: penicyliny vs cefalosporyny
• Cefalosporyny, zwłaszcza wyższych generacji,
prowadzą do częstszej selekcji szczepów
opornych
• prawdopodobieństwo klinicznego i
bakteriologicznego niepowodzenia podczas
leczenia cefalosporynami jest 2-krotnie większe!
Gerber MA et al., Med. Prakt Ped 2000 (04)
Casey JR et al., Clin Infect Dis 2004; 38(11): 1526-34.
Ale: parametry organoleptyczne antybiotyku mogą
wpływać na przestrzeganie zaleceń lekarskich
Ocena ogólna
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
Hico
CEK
Cecl
Amot
Bact
Bise
Amox
Klac
Augm
0,61
Suma
Zinn
From
Dala
1,0
0,5
0,0
0,12
0,98
0,09
0,84
0,08
0,15
0,47
0,13
0,16
0,46
0,46
0,11
Czarnymi liniami podkreślono antybiotyki, nie różniące się pomiędzy sobą istotnie statystycznie parametrami organoleptycznymi
Kardas P et al., Wiad Lek 2005; 58(1-2):15-20.
Ale: wraz z upływem czasu maleje
przestrzeganie zaleceń lekarskich
%
pacjentów
przestrzega
jących
zaleceń
44
50
10-dniowe leczenie penicyliną infekcji paciorkowcowej
40
29
30
18
20
10
0
3
6
9
dzień
Bergman
Bergman et
et al.,
al., N
N Eng
Eng JJ Med
Med 1963;
1963; 268(24):
268(24): 1334-8.
1334-8.
Ale: forma leku wpływa na
przestrzeganie zaleceń lekarskich przez dzieci
%
pacjentów
kontynuują
cych
terapię
dnia 4
82
71
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
55
syrop
saszetki
tabletki
Ellerbeck et al., J Trop Pediatr 1995; 41(2): 103-8.
Ale: paciorkowce nie są jedynymi bakteriami
wywołującymi zapalenie gardła!
Wśród 127 dzieci z objawami zapalenia gardła:
• Wirusy
33,8%
• bakterie
26,7%
• M. pneumoniae
14,2%
• S. pyogenes
4,7%
• C. Pneumoniae
3,1%
• M. pneumoniae + C. Pneumoniae
2,4%
• C. Pneumoniae + S. pyogenes
1,5%
• M. pneumoniae + S. pyogenes
0,8%
Esposito S et al., J Med. Microbiol 2004; 53:15-2645-51.
Czego oczekują od nas pacjenci?
• Satysfakcja pacjentów nie zależy od
otrzymania recepty na antybiotyk
• Satysfakcja pacjentów zależy od poczucia, że
lekarz ich zrozumiał i poświęcił im dostatecznie
dużo czasu
Hamm RM et al., J Fam Med. 1996; 43(1): 56-62.
Przypadek 2
Zgłosiła się do ciebie 24-letnia kobieta w I trymestrze
ciąży, skarżąca się na ból gardła i gorączkę.
Rozpoznałeś anginę paciorkowcową.
• Jakie leczenie zalecisz i dlaczego?
Ale: Jak to powiedzieć?
65,8% lekarzy
często lub bardzo często
ma kłopoty z powiedzeniem
pacjentom, że antybiotyk
nie jest im konieczny!
Kardas P et al. WONCA 2005
Racjonalna antybiotykoterapia zapale
ń gard
ła
zapaleń
gardła
Wnioski
• Do 95% zapaleń gardła ma etiologię wirusową - antybiotyk
nie zmieni ich przebiegu!
• Zastosowanie obiektywnych skal oceny pozwala znacznie
ograniczyć liczbę osób otrzymujących antybiotyk
• Penicylina jest lekiem z wyboru w leczeniu zapalenia gardła
spowodowanego przez paciorkowce
• Przy nawracających zapaleniach warto rozważyć makrolid!
Racjonalna antybiotykoterapia zapale
ń gard
ła
zapaleń
gardła
Wnioski
• Nie należy leczyć nosicielstwa GABHS
• Pacjent może być zadowolony mimo nie przepisania mu
antybiotyku!
oddechowych.
Wydatki na opiekę zdrowotną
rosną na całym świecie...
Potrzeby i możliwości
Środki
finansowe
•publiczne
•prywatne
Potrzeby
zdrowotne
•lepsza
wykrywalność
•nowe metody
diagnostyczne i
lecznicze
•nowe leki
•starzenie się
społeczeństwa
Światowa sprzedaż leków
w latach 1996-2002 (mld $)
2002
Źródło: European Generics Medicines Association.
www.egagenerics.com/doc/ega_myths-reality.pdf
Przypomnijmy sobie:
Ile pieniędzy ma do podziału NFZ ?
Budżet NFZ na rok 2009 wynosi ok. 56 mld zł,
co daje na jednego pacjenta na rok około:
•15,00 zł
•150,0 zł
•1.500 zł
•15.000 zł
•150.000 zł
Przypomnijmy sobie:
Ile pieniędzy ma do podziału NFZ ?
Budżet NFZ na rok 2009 wynosi ok. 56 mld zł,
co daje na jednego pacjenta na rok około:
•15,00 zł
•150,0 zł
•1.500 zł
•15.000 zł
•150.000 zł
Wzrost wydatków na refundację leków
w Polsce w latach 1999-2005
Wydatki Kas Chorych/NFZ na leki (mld zł)
6,2
7
5,2
6
4,5
5
4
5,6
3,5
3
2
1
0
1999
2000
2001
2002
2003
Udział leków w koszcie świadczeń dla ubezpieczonych (%)
22,2
25
19,6
20
19,7
19,7
16,4
15
10
5
0
1999
2000
2001
2002
Źródło: Zielona Księga, Ministerstwo Zdrowia,
Warszawa, 21 grudnia 2004
2003
Średnia cena leków na polskim rynku aptecznym
Źródło: Polski rynek apteczny w pierwszym
półroczu 2002. Lekarz Rodzinny, 2002, Numer
specjalny, 1-8. za: IMS
Budżet NFZ na rok 2005
pozostałe
20,3%
lecznictwo
szpitalne
42,1%
specjalistyka
ambulatoryjna
7,3%
POZ
11,5%
Źródło: Zarządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30
września 2003 r w sprawie planu finansowego
Narodowego Funduszu Zdrowia na 2004 rok Dz.
Urz. MZ. nr 11 z dnia 14 listopada 2003 r. poz. 101
refundacja
leków 18,9%
Alarmujące fakty
• Udział wydatków na leki w wydatkach na zdrowie:
Polska - 36%, UE - 13,5% (2000r)
• udział wydatków na leki w PKB:
Polska - 2,47%, UE - 1,2-1,5% (2001r)
• Polska zajmuje II miejsce w Europie pod względem ilości
opakowań leków kupowanych przez jednego mieszkańca
• Polska zajmuje I miejsce w Europie pod względem udziału
pacjentów w opłacie za leki (60-70%)
Źródło:
Hermanowski T, Spławiński J, Groyecki K, Nowicki D. Zdrowie i Zarządzanie,
Vol. III, No. 6/2001, 89-95.
Przyczyny wzrostu wydatków na leki
• wzrost wykorzystania (np. lepszy screening)
• zróżnicowanie terapeutyczne (=użycie nowszych leków)
• wzrost cen leków
• wprowadzanie nowych leków (np. Viagra, leki na
osteoporozę, HTZ, ch. Alzheimera itd.)
„Generyczny produkt medyczny"
to produkt medyczny posiadający:
• tą samą kompozycję jakościową i ilościową substancji
aktywnych
• tą samą formę farmaceutyczną jak referencyjny
produkt medyczny
• jego równoważność z referencyjnym produktem
medycznym została potwierdzona w odpowiednich
badaniach biorównoważności
Źródło:
Unia Europejska. Dyrektywa 2001/83/EC
Generyki vs leki oryginalne
•jakość?
•bezpieczeństwo?
•cena?
Generyki vs leki oryginalne: SMAK
Ocena ogólna
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
Hico
CEK
Cecl
Amot
Bact
Bise
Amox
Klac
Augm
0,61
Suma
Zinn
From
Dala
1,0
0,5
0,0
0,12
0,98
0,09
0,84
0,08
0,15
0,47
0,13
0,16
0,46
0,46
0,11
Czarnymi liniami podkreślono antybiotyki, nie różniące się pomiędzy sobą istotnie statystycznie parametrami organoleptycznymi
Źródło:
Kardas P., Muras M. Wiad Lek 2005; 58(1-2):15-20.
Generyki vs leki oryginalne: CENA
(zł)
25
23,81
Różnice ceny dla pacjenta omeprazolu
(op. 14 tabl. á 20mg)
20
15
12,66
12,25
12,25
11,45
9,95
9,70
9,70
10
8,79
8,44
8,26
5
0
Oryg
Gen 1
Gen 2
Źródło danych:
Pharmindex Brevier 2005/1
Gen 3
Gen 4
Gen 5
Gen 6
Gen 7*
Gen 8
Gen 9
Gen 10
Ceny* 3 różnych preparatów bisoprololu firmy Merck
• Concor (5mg, 30 tabl.) - 24,19
• Concor Cor (5mg, 30 tabl.) - 23,79
• Bisopromerck (5mg, 30 tabl.) - 9,10
Źródło danych:
ulotka firmy Merck (2005),
* Pharmindex Brevier 2005/1
Generyki vs leki oryginalne:
CENA i UDZIAŁ W RYNKU w Europie
Kraj
Średnia różnica ceny
pomiędzy lekami
Udział generyków w rynku (%)
Cenowy
Liczba opakowań
oryginalnymi a
genetykami (%)
80
18
48
USA
50-90 (1997)
11 (1997)
49 (1997)
Kanada
50
14
41
Niemcy
30 (1997)
27 (1998)
39 (1998)
Dania
brak danych
35
60
Holandia
20
12
31 (specjaliści)
Wielka
Brytania
43 (lek. rodz., 1998)
Źródło:
King DR, Kanavos P. Croat Med. J 2002; 43(4):
462-9
Generyki vs leki oryginalne:
UDZIAŁ W RYNKU w Polsce
Sprzedaż leków (mld zł)
2001
2002
2003
Ogółem
15,0
15,9
17,0
Na receptę
11,4
12,4
13,4
Markowe (udział %)
5,3 (46,5)
5,8 (46,5)
6,3 (47,2)
Generyczne (udział %)
6,1 (53,5)
6,6 (53,5)
7,1 (52,8)
3,6
3,5
3,6
OTC
Źródło: Zielona Księga, Ministerstwo Zdrowia,
Warszawa, 21 grudnia 2004
Wpływ liczby dostępnych generyków
na cenę leków
Doksazosyna 1mg, 30 tabl.
Zródło
Lek
Liczb
oryginalny
a
gener
yków
cena 100%
(cena dla
pacjenta)
Pharmindex
Brevier 2001/1
Pharmindex
Brevier 2005/1
Najtańszy
lek
generyczny
Simvastatyna 20mg, 28 tabl.
Omeprazol 20mg, 14 tabl.
Lek
Liczba Najtańszy
Lek
Liczba Najtańszy
oryginalny generyk
lek
oryginalny generyk
lek
ów
generyczny
ów
generyczny
cena 100% (cena
dla pacjenta)
cena 100%
(cena dla
pacjenta)
cena 100%
(cena dla
pacjenta)
cena 100%
(cena dla
pacjenta)
cena 100%
(cena dla
pacjenta)
69,88
(41,11*)
3
39,58
(11,87*)
110,25
(48,51*)
2
89,69
(27,95*)
68,76
(34,38)
6
46,83
(25,13)
43,96
(23,09)
8#
29,81 (8,94)
55,87
(32,78)
9
32,99
(9,90)
43,09
(23,81)
10
27,54 (8,26)
Źródło danych:
Pharmindex Brevier 2001/1 i 2005/1
Jak promować użycie generyków?
Metoda
System cen referencyjnych
Kanada
Dania
Niemcy
Holandia
+
+
+
+
+
Budżet na leki dla lekarza
Finansowe zachęty dla
farmaceutów
+
+
System informacji na temat
wypisywania leków
Substytucja generyczna
+
+
+
Współpłacenie przez pacjenta
+
+
+
Wielka
Brytania
USA
POLSKA
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Źródło:
King DR, Kanavos P. Croat Med. J 2002; 43(4):
462-9, zmienione
Jak często brakuje Polakom pieniędzy
na wykupienie niezbędnych leków (w %)?
38
2000
2003
34
27
27
25
23
12
13
0
Bardzo często Raczej rzadko
lub raczej
lub bardzo
często
rzadko
źródło: Dostępność świadczeń zdrowotnych
w opinii Polaków 1998 – 2003 Min. Zdr. 29 11 2004
Nigdy
Nie kupuje
leków
1
Trudno
powiedzieć
Czemu leki w Polsce są tak drogie?
Rozwiązanie???
ALE: Czy do leków nie dopłacamy za dużo?
Czy znasz odpowiedniki tych leków oryginalnych?
Lek oryginalny
Lek generyczny
Aspirin
Aspirin Protect
Losec
Zocor
Voltaren
Korzystając z Pharmindexu
Pharmindexu,, znajdź najtańsze, ale
jednocześnie skuteczne leki dla pacjenta
Anastazego Powsinogi, lat 61:
CChhoorroobbaa
cchhoorroobbaa w
wiieeńńccoow
waa
((IIII w
wgg CCCCSS))
PPoottrrzzeebbnnyy lleekk
AASSAA w
w ddaaw
wccee
kkaarrddiioollooggiicczznneejj
N
Naazzw
waa pprreeppaarraattuu
hhiippeerrcchhoolleesstteerroolleem
miiaa SSiim
mw
waassttaattyynnaa 2200 m
mgg
ccuukkrrzzyyccaa ttyyppuu IIII
gglliikkllaazzyydd
zzm
miiaannyy zzw
wyyrr.. ssttaaw
wóów
w ddiikkllooffeennaakk

Racjonalna antybiotykoterapia

Transkrypt

Podobne dokumenty

Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Łodzi

Manga dla niewtajemniczonych

„Lasy w Łódzkiem – piękno, turystyka, bezpieczeństwo zdrowotne”

„Pneumokoki. Czym grożą? Jak je powstrzymać?”

pobierz stronę jako plik pdf

Tajemnica zawodowa powierzona przedstawicielowi zawodu