oświadczenie

Telekomunikacja Polska SA
ul. Bażantów 35
40-668 Katowice
ADSL
Zamówienia
OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA ŚWIADCZENIE USĐUGI ADSL
Abonent
<imię i nazwisko / peđna nazwa firmy/instytucji>
Adres Lokalu – miejsce świadczenia Usđugi Abonenckiej
<miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania>
Oświadczam, że wyrażam zgodę na świadczenie usđugi szerokopasmowej w technice ADSL świadczonej
przez NETIA SA w Lokalu na Đączu Abonenckim o numerze identyfikowanym przez:
Identyfikator Đącza Abonenckiego* – numer KNA Abonenta* <Krajowy Numer Abonencki wraz z WSN>
Proszę o rozwiązanie** umów zawartych z Telekomunikacją Polską S.A. o świadczenie usđug
szerokopasmowych lub SDI na Đączu Abonenckim, w związku z moją zgodą na świadczenie usđug
szerokopasmowego dostępu do Internetu przez NETIA SA:
SDI
Neostrada tp
Inne:
Videostrada tp
Internet DSL tp
..............................................................
Neostrada tp oraz telefonia internetowa tp
..............................................................
Multipakiet tp
..............................................................
-
-
r. ...........................................................
Data <DD-MM-RRRR> i czytelny podpis Abonenta / osoby reprezentującej
Do Oświadczenia zađączone są następujące dokumenty (wđaściwe zaznaczyć):
- odpis z KRS
- peđnomocnictwo
*) informacja wymagana w przypadku oświadczenia dotyczącego Đącza Abonenckiego, na którym TP
świadczy detaliczne lub hurtowe usđugi
**) Tę część wypeđnia Abonent TP w przypadku gdy jest stroną Umowy o świadczenie usđug
szerokopasmowych lub SDI świadczonych przez TP na Đączu Abonenckim, którego dotyczy
Oświadczenie.
Administratorem podanych danych osobowych jest NETIA SA z siedzibą w Warszawie, ul.Poleczki 13.
Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do świadczenia usđugi ADSL. Przysđuguje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i
prawo ich poprawiania. Podane dane będą udostępnione Telekomunikacji Polskiej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Twarda 18, w celu
umożliwienia świadczenia usđugi ADSL przez NETIA SA.