Załącznik nr 5 do SIWZ - wykaz urządzeń stacji paliw

ZAŁĄCZNK NR 5 DO SIWZ
.........................................
(pieczątka Wykonawcy)
WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU, I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY USŁUG
W CELU REALIZACJI ZAMÓWIENIA, WRAZ Z INFORMACJĄ O PODSTAWIE DYSPONOWANIA TYMI ZASOBAMI
Dla zadania pn:
„Sukcesywny zakup paliw płynnych tj. benzyny bezołowiowej i oleju napędowego dla potrzeb Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Spółka
ograniczoną odpowiedzialnością ul. Marii Konopnickiej 12
w Goleniowie”
Wykonawca: ...........................................................................................................................................................................................
LP.
Nazwa i adres stacji paliw
wymaganej w SIWZ
Dni otwarcia
Godziny otwarcia
Narzędzia, urządzenia własne
Wykonawcy/ oddane do dyspozycji
przez inny podmiot
1
Własne/oddane do dyspozycji*
2
Własne/oddane do dyspozycji*
* niepotrzebne skreślić
....................................................
(miejscowość, data)
......................................................
(podpis osoby upoważnionej)
Uwaga! W ofercie musi znajdować się informacja o podstawie dysponowania przedstawionymi zasobami zgodnie z zasadami opisanymi w SIWZ.
Wykonawca może polegać na potencjale technicznym innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca
w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu na zasadach opisanych w SIWZ, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji
zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres
korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
1z1