Skierowanie na badanie cytologii ginekologicznej

JEDNOSTKA KIERUJĄCA
SKIEROWANIE NA BADANIE
F-06/LPN WYD.IV
CYTOLOGIA GINEKOLOGICZNA
Świętokrzyskie Centrum Onkologii, Zakład Patologii Nowotworów,
25-734 Kielce, ul.Artwińskiego 3, tel.41 367 42 20, 41 367 42 21
DANE KLINICZNE:
OM:...............................……………………
1.
Nr..................................………ICD 10..................
Hormonoterapia
TAK
Imię
2.
Nazwisko
3.
Doustne środki antykoncepcyjne
TAK
NIE
4.
IUD
TAK
Pesel
MATERIAŁ POBRANY dn. .........................….... …………………Z:
Tarczy
Kanału -szyjki macicy
NIE
NIE
5.
Zabiegi w zakresie narządu rodnego w ciągu
ostatnich 3 miesięcy
TAK
NIE
6.
Wynik poprzedniego badania
...............................................………………………
7.
Istotne dane kliniczne
........................................................................…………
................................………………
........................................................................…………
………………………
Data przyjęcia
Pobierający Lekarz/Położna
JEDNOSTKA KIERUJĄCA
..........................
SKIEROWANIE NA BADANIE
F-06/LPN WYD.IV
CYTOLOGIA GINEKOLOGICZNA
Świętokrzyskie Centrum Onkologii, Zakład Patologii Nowotworów,
25-734 Kielce, ul.Artwińskiego 3, tel.41 367 42 20, 41 367 42 21
Nr..................................………ICD 10..................
DANE KLINICZNE:
OM:...............................……………………
8.
Hormonoterapia
TAK
Imię
9.
Nazwisko
10.
Doustne środki antykoncepcyjne
TAK
NIE
11.
IUD
TAK
Pesel
12.
MATERIAŁ POBRANY dn. .........................….... …………………Z:
Tarczy
Kanału -szyjki macicy
................................………………
NIE
NIE
Zabiegi w zakresie narządu rodnego w ciągu
ostatnich 3 miesięcy
TAK
NIE
13. Wynik poprzedniego badania
...............................................………………………
14.
Istotne dane kliniczne
........................................................................…………
........................................................................…………
Data przyjęcia
………………………
Pobierający Lekarz/Położna
..........................