„Twoja Europa – Twoje zdanie” FORMULARZ NAUCZYCIELA

Europejski Komitet Ekonomiczno-Społeczny
„Twoja Europa – Twoje zdanie”
FORMULARZ NAUCZYCIELA
Ja, niŜej podpisany(a),
......................................................
…………….…………….......,
(NAZWISKO)
(IMIĘ)
nauczyciel w szkole: ................................................................................................................................
(NAZWA I ADRES SZKOŁY)
za zgodą dyrektora szkoły będę towarzyszył uczniom w trakcie podróŜy i pobytu w Brukseli w celu
udziału w imprezie „Twoja Europa – Twoje zdanie”, która odbędzie się w dniach 26–28 kwietnia
2012 r. Podczas podróŜy i pobytu w Brukseli ponoszę całkowitą odpowiedzialność za uczniów,
którym towarzyszę.
Adres zamieszkania: ................................................................................................................................
Numer paszportu lub dowodu toŜsamości: ..............................................................................................
WaŜny do: ................................................................................................................................................
Numer telefonu komórkowego, pod którym będę osiągalny w trakcie podróŜy (+ numer kierunkowy
kraju): .......................................................................................................................................................
Płeć:
MęŜczyzna Kobieta Niepełnosprawność, którą powinni uwzględnić organizatorzy:
Brak Tak (podać szczegóły): .....................................................................................
Szczególne potrzeby: ........................................................................................
Przyjmuję do wiadomości, Ŝe Europejski Komitet Ekonomiczno-Społeczny zorganizuje i opłaci
zakwaterowanie w Brukseli oraz pokryje koszty międzynarodowego połączenia lotniczego lub
kolejowego z kraju pochodzenia do Brukseli i z powrotem (w tym w razie potrzeby koszty
dodatkowych lotów lub przejazdów pociągiem dalekobieŜnym). Ponadto pokryje on koszty transportu
z lotniska lub stacji kolejowej w Brukseli oraz hotelu do siedziby Komitetu. Europejski Komitet
Ekonomiczno-Społeczny nie pokryje kosztów transportu wewnętrznego w rodzimym kraju, co
oznacza, Ŝe koszty transportu z/do miejsca zamieszkania na lotnisko lub dworzec w rodzimym kraju
nie podlegają zwrotowi. Komitet nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek uszkodzenie lub
kradzieŜ przedmiotów osobistego uŜytku.
.../...
Rue Belliard/Belliardstraat 99 — 1040 Bruxelles/Brussel — BELGIQUE/BELGIË
tel. +32 25469011 — faks +32 25134893 — internet: http://www.eesc.europa.eu
PL
-21
Ochrona danych osobowych
Przyjmuję do wiadomości, Ŝe przedstawiająca mnie fotografia moŜe zostać wykorzystana
w publikacjach Europejskiego Komitetu Ekonomiczno-Społecznego i/lub zamieszczona na stronie
internetowej EKES-u (www.eesc.europa.eu) i powiązanych z nią stronach portali społecznościowych
wraz z tekstami, zdjęciami oraz nagraniami wideo dotyczącymi imprezy. Przyjmuję równieŜ do
wiadomości, Ŝe nagranie wideo dotyczące imprezy moŜe zostać zamieszczone na stronie internetowej
http://www.youtube.com/user/EurEcoSocCommittee. Nie zostaną opublikowane dane osobowe.
WyraŜam zgodę na warunki wymienione w powyŜszym formularzu.
Nauczyciel
NAZWISKO i imię
Data i podpis
Dyrektor szkoły
NAZWISKO i imię
Data i podpis
Wypełniony i podpisany formularz wraz z dołączoną kopią waŜnego dowodu toŜsamości naleŜy
odesłać na podany niŜej adres do dnia 20 stycznia 2012 r.
European Economic and Social Committee
VMA2 5/06
Rue Belliard/Belliardstraat 99
1040 Bruxelles/Brussel
Belgique/België
Fax: + 32 2 546 9926
e-mail: [email protected]
1
Dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 45/2001 o ochronie osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych. Dane te
będą przetwarzane dla potrzeb zgłoszenia udziału w imprezie. Dane osobowe uczestnika będą udostępnione wyłącznie
pracownikom działów administracji związanych z organizacją imprezy (dział wizyt, konferencji, ochrony). Informacje nie
zostaną przekazane stronom trzecim, z wyłączeniem przypadków, gdy będzie to konieczne ze względu na cele wymienione
powyŜej. Uczestnik ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz wniesienia do nich poprawek, jeŜeli są one
niedokładne lub niepełne. Wszelkie pytania dotyczące przetwarzania danych osobowych moŜna kierować do kierownika Działu
Komunikacji Europejskiego Komitetu Ekonomiczno-Społecznego, rue Belliard 99, B-1040 Bruksela (European Economic and
Social Committee, Head of Communication, 99 rue Belliard, B-1040 Brussels, [email protected]) MoŜna
takŜe skontaktować się pocztą elektroniczną z inspektorem ochrony danych w Europejskim Komitecie EkonomicznoSpołecznym: [email protected]. Osobom zainteresowanym przysługuje takŜe w kaŜdej chwili prawo odwołania się
do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych (http://www.edps.europa.eu/EDPSWEB).