W załączeniu przekazuję kopię dokumentu potwierdzającego zakup

………………….., dnia………………...
............................................
imię nazwisko/ nazwa Właściciela pojazdu
…………………………………..
ulica, nr domu/nr lokalu
…………………………………..
kod pocztowy i miejscowość
………………………………….
PESEL/REGON
………………………………….
e-mail, telefon
Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC
seria i numer polisy
………………………………….
nr rejestracyjny pojazdu
………………………………….
Zgodnie z postanowieniami ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu
Gwarancyjnym i Polskim Burze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych z dnia 22 maja 2003r.
(z późniejszymi zmianami) wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności
cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z artykułem:
art. 28 – tj.: wypowiedzenie składane nie później niż na jeden dzień przed upływem okresu
obowiązywania umowy, w celu uniknięcia jej automatycznego zawarcia na kolejne 12 miesięcy.
art. 28a ust. 1 – tj.: wypowiedzenie umowy odnowionej w celu uniknięcia podwójnego
ubezpieczenia – datą rozwiązania umowy jest data złożenia wypowiedzenia (nie data wskazana
przez Klienta).
Oświadczam, iż na dzień składania wypowiedzenia posiadam ubezpieczony przedmiotowy pojazd
w ………………………………………………………………………………………………………………..
art. 31 – tj.: jako nabywca pojazdu wypowiadam umowę zawartą przez zbywcę. Datą rozwiązania
umowy jest data złożenia wypowiedzenia (nie data wskazana przez Klienta)
W załączeniu przekazuję kopię dokumentu potwierdzającego zakup pojazdu (umowa kupna
sprzedaży/rachunek/faktura VAT).
Wypowiedzenie złożone przez Ubezpieczającego niebędącego Właścicielem pojazdu uznane
będzie za nieskuteczne.
...............................................
data wpływu i pieczątka
przedstawiciela Gothaer TU S.A.
...............................................
podpis Właściciela pojazdu