Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Jolanta Rabe-Jabłońska
II Klinika Psychiatryczna, Katedra Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Fobia społeczna.
Rozpowszechnienie, kryteria rozpoznawania,
podtypy, przebieg, współchorobowość, leczenie
Social phobia.
Prevalence, criteria of diagnosing, subtypes, course, comorbidity, treatment
STRESZCZENIE
ABSTRACT
W artykule przedstawiono kryteria rozpoznawania
fobii społecznej, jej obrazy kliniczne, cechy przebiegu, etiologię oraz zasady leczenia.
Fobia społeczna należy do grupy zaburzeń lękowych.
Dotyczy najczęściej 7–8% populacji ogólnej, zwykle
ma przebieg chroniczny, w wielu przypadkach prowadzi do inwalidztwa, jeśli nie jest prawidłowo leczona. Najczęściej rozpoczyna się w okresie późnej
adolescencji lub wczesnej dorosłości. W rozwoju
fobii mają znaczenie zarówno czynniki biologiczne,
jak i środowiskowe oraz psychologiczne. U większości pacjentów z tym rozpoznaniem stwierdza się
jednocześnie inne zaburzenia psychiczne, przede
wszystkim inne zaburzenia lękowe i depresję. Pacjenci
z fobią społeczną, szczególnie gdy współistnieją
inne zaburzenia psychiczne, narażeni są na wysokie
ryzyko nadużywania/uzależnienia od alkoholu i innych
substancji psychoaktywnych oraz popełnienia samobójstwa.
Właściwe leczenie fobii społecznej polega na: farmakoterapii (leki przeciwdepresyjne — SSRI, RIMA,
nowe leki przeciwdepresyjne — wenlafaksyna, TLPD)
oraz terapii behawioralno-poznawczej, treningu
umiejętności społecznych.
In an article was presented criteria of diagnosing of
social phobia, clinical picture, features of course,
etiology, and treatment.
Social phobia is specific type of anxiety disorders.
Prevalence in general population was established on
7–8%, usually have chronic course and very often
causes serious invalidisation.
Most often the first symptoms develop in adolescents or in young adult. In the development of social phobia play role biological, environmental, and
psychological factors. The most patients with this
diagnosis have other mental disorders: especially
other anxiety disorders and depression. Patients
with social phobia have high risk of development of
alcohol or other psychoactive drug abuse/dependence and high risk of suicide.
Adequate therapy of social phobia consists with:
pharmacoterapy (antidepressants — SSRI, RIMA,
TLPD, new antidepressants — venlafaxine) and psychoterapy (behavioral-cognitive psychoterapy) and
social skills trening.
Słowa kluczowe: fobia społeczna, epidemiologia,
obraz kliniczny, przebieg, leczenie
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Jolanta Rabe-Jabłońska
II Klinika Psychiatryczna UM w Łodzi
ul. Czechosłowacka 8/10, 92–216 Łódź
tel. (0 prefiks 42) 678 36 08
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, 2, 3, 161–166
Copyright © 2002 Via Medica
Key words: social phobia, epidemiology, clinical
picture, course, treatment
Doświadczanie lęku społecznego — obaw
przed oceną innych osób — jest zjawiskiem powszechnym. Lęk ten kształtuje nasze zachowania
w otaczającym świecie, wśród ludzi, i sprzyja procesowi socjalizacji. Jeśli jednak jego nasilenie zaburza
funkcjonowanie w społeczeństwie, uniemożliwia
relacje z ludźmi, realizację planów i ambicji, jest powodem cierpienia, to wówczas należy rozpoznać
zaburzenie lękowe zwane fobią społeczną.
www.psychiatria.med.pl
161
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 3
Fobia społeczna należy do często występujących w populacji ogólnej zaburzeń lękowych, prowadzących w przypadku istotnego nasilenia objawów do poważnych konsekwencji zdrowotnych
i społecznych. Szacuje się, że około 5,3 miliona obywateli Stanów Zjednoczonych ma objawy tego zaburzenia lękowego. Dane dotyczące rozpowszechnienia mieszczą się w przedziale od kilku do kilkunastu procent populacji ogólnej; najczęściej podaje się,
że dotyczą 7–9% populacji [1].
W tabeli 1 przedstawiono zasady rozpoznawania fobii społecznej, oparte na kryteriach amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV
Edition) [2].
W klasyfikacji amerykańskiej wyróżniono 2 podtypy fobii społecznej, których cechy zamieszczono
w tabeli 2.
Dla lekarzy niebędących psychiatrami poza wymienionymi kryteriami rozpoznawania fobii w iden-
Tabela 1. Kluczowe objawy fobii społecznej według
DSM-IV
Table 1. Key symptoms of social phobia according
to DSM-IV
Objawy fobii społecznej
Obawy, że słowa lub działania mogą prowadzić
do upokorzenia, zawstydzenia
Narażenie lub myślenie o sytuacjach, które są przedmiotem
obaw, wywołuje:
— lęk
— fizjologiczne objawy (drżenie, zaczerwienienie, pocenie się)
Obawy te są nieuzasadnione lub nadmierne
Unikanie sytuacji będących przedmiotem obaw
lub doświadczanie podczas ich trwania silnego stresu
i dyskomfortu
Problemy społeczne, zawodowe, istotne cierpienie,
rosnące wraz z unikaniem, obawy lub lękowe oczekiwanie
(lęk antycypacyjny)
Tabela 2. Podtypy fobii społecznej według DSM-IV
Table 2. Social phobia subtypes according to DSM-IV
Podtypy fobii społecznej
Uogólniona
Lęk wyzwala większość interakcji (z wyjątkiem rodziny
i /lub ścisłego kręgu przyjaciół)
Objawy bardzo nasilone
Duże prawdopodobieństwo współistniejących innych
zaburzeń psychiatrycznych (w tym osobowości unikającej
— wycofanej)
Nieuogólniona
Lęk w określonych sytuacjach społecznych (np. publiczne
zabranie głosu, wystąpienie w roli aktora czy muzyka) [3, 4]
162
tyfikacji tego zaburzenia lękowego może się okazać
przydatny zestaw prostych pytań, dotyczących obecności najważniejszych objawów. Osoba, która odpowie pozytywnie na wszystkie wymienione niżej
pytania lub większość z nich, cierpi najprawdopodobniej na fobię społeczną.
1. Czy każdego dnia obawiasz się, że zdarzy się coś
takiego podczas kontaktu z innymi ludźmi, że
wprawi cię to w poważne zakłopotanie?
2. Czy rezygnujesz ze spotkań, bo obawiasz się, że
spotkasz nowych ludzi?
3. Czy gdy nieznane osoby patrzą na ciebie, masz
kłopoty z oddychaniem, pocisz się i drżysz?
4. Czy zdarza ci się nie przyjść do pracy (szkoły), na
spotkanie towarzyskie, bo chcesz uniknąć spotkania z większą grupą osób?
5. Czy obawiasz się, że możesz się zaczerwienić lub
zacząć drżeć podczas kontaktu z innymi osobami?
6. Czy często myślisz, że ludzie bacznie cię obserwują, sprawdzają, czy nie popełniłeś błędu?
7. Czy nawet gdy rozmawiasz przez telefon, kupujesz w sklepie lub jesz w restauracji, czujesz się
skrępowany, napięty, przerażony?
8. Czy jeśli czeka cię kontakt z obcymi ludźmi, publiczne wystąpienie, to wiele dni, a nawet tygodni wcześniej myślisz o tym, zamartwiasz się, obawiasz, odczuwasz chęć uniknięcia tej sytuacji?
Fobia społeczna rozpoczyna się zazwyczaj już
w okresie dzieciństwa lub dojrzewania, niezwykle
rzadko objawy pojawiają się po raz pierwszy u osób
starszych. Większość zaburzeń ma początek między
17 a 30 rż. [5]. Zwykle już w szkole pacjenci obawiali
się wezwania do odpowiedzi, nawet wówczas, gdy
byli znakomicie przygotowani. Przeżywali zawstydzenie, gdy w domu pojawiali się znajomi. Unikali spotkania z nauczycielami, szefami, wspólnych posiłków
ze współpracownikami.
Zaburzenie to pojawia się u młodych osób równie często u obu płci, u starszych występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Chorzy czują się
ciągle oceniani, nieustannie żyją w lęku, że nie wypadają dobrze, że popełniają błędy. Na samą myśl o spotkaniu z nowymi ludźmi doświadczają kołatania serca, pocą się, przy czym objawy nasilają się wraz ze
zbliżaniem się terminu spotkania. Zdarzało się, że już
kilka dni wcześniej nie mogli spać, jeść, bolały ich
wszystkie mięśnie, pojawiały się kłopoty z koncentracją.
Początkowo uważano, że fobia społeczna występuje częściej u osób z niższych klas społecznych,
słabo wykształconych. Ostatnie badania nie potwierdzają takich cech osób z tym zaburzeniem lękowym.
www.psychiatria.med.pl
Jolanta Rabe-Jabłońska, Fobia społeczna
Objawy fobii społecznej mają tendencję do
przewlekłego występowania, jeśli nie są prawidłowo
leczone. Czasem fobia społeczna występuje rodzinnie.
Jeśli objawy fobii społecznej pojawiają się we wczesnym okresie rozwoju, to nierzadko stanowią poważny
problem diagnostyczny. Cierpiący często nie uważają
swoich objawów za poważne zaburzenia, tylko za „wyjątkową wstydliwość” i rzadko korzystają z opieki specjalistycznej, a jednocześnie źle funkcjonują w społeczeństwie i zaczynają mieć dodatkowe objawy innych
zaburzeń psychiatrycznych (najczęściej depresji).
Znakomita większość przypadków fobii społecznej (75%) to podtyp uogólniony — oznacza to,
że większość sytuacji społecznych może prowokować występowanie lęku i/lub unikania. U 1/4 osób
z tym rozpoznaniem stwierdza się typ nieuogólniony, co znaczy, że lęk pojawia się w jednej lub kilku
sytuacjach społecznych — najczęściej podczas publicznego wystąpienia, narażenia na ocenę przez innych — i prowadzi do unikania tych sytuacji [3–5].
Udowodniono, że osoby z podtypem uogólnionym fobii społecznej trzykrotnie częściej cierpią dodatkowo z powodu innych zaburzeń lękowych i dwa
razy częściej mają jednocześnie zaburzenia nastroju
(depresję) niż osoby z nieuogólnionym podtypem [4].
U osób w okresie pokwitania, u których pojawia się fobia społeczna, obserwuje się istotnie podwyższone ryzyko wystąpienia w przyszłości nasilonej
depresji (dużej depresji), trudności w nauce w wyniku
istnienia zaburzeń koncentracji i uwagi związanych
z lękiem społecznym, a także innych problemów behawioralnych oraz nadużywania lub uzależnienia od
alkoholu i innych substancji psychoaktywnych.
Grupą szczególnie narażoną na rozwój uzależnienia od alkoholu czy też innych substancji psychoaktywnych są osoby z fobią społeczną i jednocześnie z innymi zaburzeniami psychicznymi. Pacjenci ci
gorzej funkcjonują społecznie, zawodowo, częściej
korzystają z opieki specjalistycznej i istotnie częściej
podejmują próby samobójcze.
Przyczyny
Zarówno czynniki biologiczne, jak i psychologiczne odgrywają rolę w powstaniu fobii społecznej.
U wielu pacjentów stwierdzono zaburzenia w zakresie układu serotoninergicznego, ale także w zakresie
innych neuroprzekaźników (np. noradrenaliny).
Pośrednim dowodem świadczącym o zaburzeniach
układu serotoninergicznego jest skuteczność leków
z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.
Niekiedy stwierdza się rodzinne występowanie
tych zaburzeń, co może wynikać z uwarunkowań gene-
tycznych, a także z wyuczenia się podobnych zachowań. W próbce populacyjnej złożonej z 2000 bliźniąt
płci żeńskiej udowodniono udział w powstaniu tej fobii
zarówno czynników genetycznych, jak i środowiskowych
(np. wydarzenia traumatyczne, odrzucenie) [6–8].
Większość fobii rozpoczyna się nagłym epizodem lęku w okolicznościach podobnych do tych,
które potem stają się bodźcem stymulującym fobię.
Możliwe więc, że niektóre objawy fobii wynikają
z procesów uczenia się zachowań i reakcji.
Jak wspomniano, fobia społeczna najczęściej
pojawia się u młodych ludzi, szczególnie skoncentrowanych na tym, jakie wrażenie robią na innych
osobach [6] (ryc. 1).
Współwystępowanie
z innymi zaburzeniami psychicznymi
(współchorobowość)
Fobii społecznej, podobnie jak większości innych zaburzeń lękowych, niezwykle często towarzyszą objawy innych zaburzeń psychicznych. Z przeprowadzonych badań wynika, że fobia społeczna,
a także uogólnione zaburzenia lękowe, zazwyczaj
współwystępuje z co najmniej jednym zaburzeniem
lękowym o odrębnym obrazie klinicznym i etiologii
i/lub z zaburzeniami depresyjnymi.
Zespół badaczy The National Comorbidity Survey (NCS) prowadził badania populacji ogólnej we
wczesnych latach 90. w celu oceny współwystępowania zaburzeń psychiatrycznych. Badaniami za pomocą ustrukturyzowanego wywiadu Composite
International Diagnostic Interview (CIDI) objęto wówczas ponad 8000 osób w wieku 18–54 lat. U 14%
populacji Stanów Zjednoczonych stwierdzono 59%
wszystkich rozpoznanych zaburzeń psychicznych,
a 88% wszystkich poważnych zaburzeń psychiatrycznych, które pojawiły się w ciągu ostatnich poprzedzających badanie 12 miesięcy [9–11].
W tabeli 3 przedstawiono rozpowszechnienie
różnych zaburzeń psychiatrycznych u osób z fobią
społeczną.
U ponad 80% osób z rozpoznaniem fobii społecznej stwierdzono zgodnie z wynikami badania NCS
dodatkowo inne zaburzenia psychiczne. Fobia społeczna najczęściej współistniała z zaburzeniami depresyjnymi, które pojawiły się średnio po 11,9 latach
od pierwszego wystąpienia objawów fobii społecznej.
Fobia społeczna i duża depresja
Depresja bardzo często komplikuje obraz zaburzeń u osób z fobią społeczną, szczególnie wówczas,
www.psychiatria.med.pl
163
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 3
Czynniki uwrażliwiające na rozwój lęku społecznego
Czynniki te
wzajemnie na siebie oddziałują
Czynniki biologiczne
• genetyczne
• neurobiologiczne
• temperament
Czynniki środowiskowe
• doświadczenia upokarzające
• wychowanie rodzicielskie
• uczenie się
Czynniki stresowe
Czynniki odgrywające rolę w podtrzymywaniu lęku społecznego
Zamartwianie
się
Unikanie
Skierowanie
uwagi
wyłącznie
na złe
wydarzenia
Błędna
ocena
sytuacji
Nastrój
Rycina 1. Model powstania lęku społecznego [5]
Figure 1. A model of social phobia development [5]
Tabela 3. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych u osób z fobią społeczną
i bez jej objawów [11]
Table 3. Prevalence of psychiatric disorders in social phobia patients in persons
without social phobia symptoms [11]
Rodzaj zaburzeń
Odsetek osób
Fobia społeczna
Agorafobia
45%
7%
Nadużywanie alkoholu
20%
13%
Duża depresja
20%
1%
Dystymia
15%
3%
Nadużywanie innych substancji psychoaktywnych
13%
3%
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
12%
3%
Zaburzenie paniczne
7%
2%
Zaburzenia somatyzacyjne
3%
0,5%
gdy jednocześnie są obecne objawy uogólnionego
zaburzenia lękowego. Tej grupy osób dotyczy podwyższone ryzyko wystąpienia depresji w ogóle, ale także
164
Brak fobii społecznej
istotnie zwiększone ryzyko wczesnego pojawienia się
pierwszego epizodu depresyjnego (nasilonej dużej
depresji, dystymii) oraz przewlekłego ich przebiegu.
www.psychiatria.med.pl
Jolanta Rabe-Jabłońska, Fobia społeczna
Fobię społeczną poprzedzającą depresję stwierdza się
dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn [5].
Wykazano także, że fobia społeczna bardzo często występuje u osób, u których później dodatkowo
rozpoznaje się zaburzenia afektywne dwubiegunowe,
schizoafektywną depresję, depresję psychotyczną, jednocześnie inne zaburzenia lękowe oraz nadużywanie
substancji psychoaktywnych (alkoholu) [5, 12, 13].
Chociaż lęk społeczny zazwyczaj poprzedza
depresję, to możliwe jest również pojawienie się go
dopiero po wystąpieniu zaburzeń depresyjnych.
Fobia społeczna i zaburzenie paniczne
Współistnienie tych zaburzeń lękowych jest
częste. W badaniach klinicznych stwierdzono, że zjawisko to dotyczy około 45% pacjentów z fobią społeczną.
W większości przypadków najpierw pojawiają
się objawy lęku społecznego. Na podstawie przeprowadzonych badań dotyczących rodzin pacjentów
i zdrowych osób autorzy sugerują, że fobia społeczna
z zaburzeniem panicznym (napadami ostrego lęku,
zazwyczaj z nasilonymi objawami wegetatywnymi
i lękowym oczekiwaniem na ich wystąpienie) może być
przypadkowym, lecz nieuwarunkowanym genetycznie
współistnieniem różnych zaburzeń lękowych [14].
W tej grupie pacjentów stwierdzono także częste jednocześnie występujące objawy depresji.
Fobia społeczna i zaburzenia
związane ze stresem
U wielu pacjentów, szczególnie kobiet z fobią
społeczną, stwierdzono wcześniejsze zaburzenia
związane ze stresem (w przeszłości takie wydarzenia traumatyczne, jak nadużycie seksualne, fizyczne). Lęk społeczny rozpoznawano również istotnie
częściej niż w populacji ogólnej u weteranów, którzy byli ofiarami traumatycznych wydarzeń na polu
walki. Podobnie u dzieci, które we wczesnym okresie rozwoju przeżyły nadużycie seksualne, istotnie
częściej w przyszłości stwierdzano objawy fobii społecznej i depresji niż w populacji ogólnej. Wystąpienie zaburzeń związanych ze stresem powoduje więc
istotny wzrost ryzyka pojawienia się w przyszłości
fobii społecznej [5–7, 15].
Fobia społeczna i nadużywanie/
/uzależnienie od alkoholu
i innych substancji psychoaktywnych
Jak wcześniej wspomniano, osoby z fobią społeczną stanowią grupę wysokiego ryzyka rozwoju
problemów związanych z alkoholem i substancjami
psychoaktywnymi (szkodliwego nadużywania, uzależnienia). Ustalono, że mężczyzn z tymi rozpoznaniami charakteryzuje wysokie ryzyko popełnienia
samobójstwa. Tę grupę pacjentów cechuje również
współistnienie innych zaburzeń psychicznych, szczególnie depresji [5, 15].
Fobia społeczna
i inne zaburzenia psychiczne
Do innych, często jednocześnie występujących
wraz z lękiem społecznym zaburzeń, należą: zaburzenie afektywne dwubiegunowe, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, dysmorfofobia, zaburzenia jedzenia
(jadłowstręt psychiczny, bulimia psychiczna), proste
fobie [5, 15].
Leczenie
Leczenie fobii społecznej powinno obejmować
zarówno postępowanie farmakologiczne, jak i psychoterapeutyczne.
Leczenie farmakologiczne
Wykazano poprawę lub wystąpienie remisji objawów fobii społecznej po stosowaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, na przykład klomipraminy, imipraminy, inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (citalopram 20–60 mg/d., paroksetyna
20 mg/d., sertralina 50–150 mg/d., fluwoksamina
50–150 mg/d. oraz fluoksetyna 10–20 mg/d.) i RIMA
(reverse inhibitor of monoamino oxidase — moklobemid 300–600 mg/d.), natomiast leki z grupy MAO
(monoamine oxidase, np. fenelzyna, nefazodon, tranylcypromina), choć dają podobne efekty jak wcześniej
wymienione, nie są zarejestrowane w Polsce [16–20].
Preferowane są leki z grupy SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) lub RIMA ze względu na mniejsze ryzyko wystąpienia nasilonych działań niepożądanych. Z nowych leków przeciwdepresyjnych, działających na układ serotoninergiczny i noraderenergiczny,
skuteczna w leczeniu fobii społecznej okazała się wenlafaksyna [21]. Jeśli nie ma zadowalającej odpowiedzi
na leczenie farmakologiczne, stosuje się tak zwane
wzmocnienia, na przykład dołączenie odpowiednich
dawek buspironu lub bupropionu [22, 23].
Benzodiazepiny (lorazepam, alprazolam) zaleca się tylko doraźnie, ze względu na szybkie nawracanie objawów po takim leczeniu oraz wysokie ryzyko rozwoju uzależnienia.
W przypadku lęku przed wystąpieniami publicznymi (tzw. trema) poleca się niektórym osobom przy-
www.psychiatria.med.pl
165
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 3
jęcie 1–2 godziny przed tą sytuacją b-adrenolityków,
na przykład propranololu 10–40 mg, oksyprenololu
40–80 mg, nadololu 12–20 mg, zmniejszających napięcie i tak zwane objawy somatyczne lęku (kołatanie
serca, pocenie się, suchość w ustach) [5].
Należy podkreślić, że konieczne jest leczenie
zaburzeń współistniejących. Pacjenci z tej grupy
wymagają zawsze wysoko wykwalifikowanej specjalistycznej opieki.
5.
6.
7.
8.
9.
Psychoterapia
Najlepsze efekty leczenia osób z fobią społeczną
uzyskuje się, stosując jednocześnie farmakoterapię
i psychoterapię behawioralno-poznawczą (stopniową
konfrontację z sytuacją wywołującą lęk, desenzytację,
techniki relaksacyjne, restrykturyzację poznawczą) oraz
długotrwały trening umiejętności społecznych. Niektórzy badacze polecają psychoterapię dynamiczną, szczególnie w wypadku pacjentów z wcześniejszymi problemami w relacjach interpersonalnych [24].
10.
11.
12.
13.
14.
Podsumowanie
Większość osób z uogólnioną fobią społeczną
wymaga złożonego, często długotrwałego leczenia,
dlatego tak ważne jest właściwe i szybkie rozpoznanie tego zaburzenia lękowego.
Z dostępnych informacji wynika, że wczesne rozpoznanie i właściwa terapia fobii społecznej przynosi
dobre rezultaty i zapobiega chronicznemu przebiegowi oraz dołączaniu się objawów innych zaburzeń psychicznych, a tym samym zmniejsza ryzyko poważnych
zaburzeń funkcjonowania i inwalidztwa.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
PIŚMIENNNICTWO
1. Davidson J.R., Hughes D.L., George L.K. The epidemiology of
social phobia: findings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study. Psychol. Med. 1993; 23: 709–718.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. IV Edition — DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington, DC 1994; 393–444.
3. Kessler R.C., Stein M.B., Berblund P. Social phobia subtypes in
the National Comorbidity Survey. Am. J. Psychiatry 1998; 155:
613–619.
4. Perugi G., Nassini S., Maremmani I., Madaro D., Toni C., Simonini E., Akiskal H.S. Putative clinical subtypes of social phobia:
166
21.
22.
23.
24.
a factor —analytical study. Acta Psychiatr. Scand 2001; 104:
280–288.
Markway B.G., Markway G.P. Painfully shy. Thomas Dunne Books. St Martines Press, New York 2000.
Rosenbaum J.F., Biederman J., Pollock R.A. The etiology of social
phobia. J. Clin. Psychiatry 1994; 55 (supl. 6): 10–16.
Stein M.B., Walker J.R., Anderson G. Childhoood physical and
sexual abuse in patients with anxiety disorders in a community sample. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 275–277.
Osillo S.M., Weathers F.W., Litz B.T. Current and lifetime psychiatric disorders among veterans with war zone-related posttraumatic stress disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 1996; 184:
307–313.
Merikaganes K.R., Angst J. Comorbidity and social phobia: evidence from clinical, epidemiologic, and genetic studies. Eur.
Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1995; 244: 297–303.
Lydiard R.B. Social Anxiety Disorder: comorbidity and its implications. J. Clin. Psychiatry 2001; 62 (supl. 1): 17–23.
Schneider F.R., Johnson J., Hornig C.D. Social phobia: comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch. Gen.
Psychiatry 1992; 49: 282–288.
Dilsaver S.C., Qamar A.B., Del Medico V.J. Secondary social
phobia in patients with major depression. Psychiatry Res. 1992;
44: 33–40.
Markowitz J.C., Moran M.E., Kocsis J.H. Prevalence and comorbidity of dysthymic disorders among psychiatric outpatients. J. Affect. Disord. 1992; 24: 63–71.
Lydiard R.B. Panic disorders and social phobia: possible implications of comorbid depression for drug therapy. Anxiety 1996;
2: 61–70.
Van Ameringen M., Mancini C., Styan G. Relationship of social
phobia with other psychiatric illness. J. Affect. Disord. 1991;
21: 93–99.
Noyes R. Jr, Moroz G., Davidson J.R.T. Moclobemide in social
phobia: a controlled dose — response trial. J. Clin. Psychopharmacol. 1997; 17: 247–254.
Stein M.B., Lebowitz M.R., Lydiard B. Paroxetine treatment of
generalized social phobia (social anxiety disorder): a randomized comtrolled trial. JAMA 1998; 280: 708–713.
Stein M.B., Fyer A.J., Davidson J.R.T. Fluvoxamine treatment
of social phobia (social anxiety disorder): a double — blind,
placebo — controlled study. Am. J. Psychiatry 1999; 156:
756–760.
Katzelnick D.J., Kobak K.A., Greist J.H. Sertraline for social
phobia: a double — blind, placebo controlled crossover study. Am. J. Psychiatry 1995; 152: 1368–1371.
Bouwer C., Stein D.J. Use of SSRI citalopram in the treatment of
generalized social phobia. J. Affect. Disord. 1998; 49: 79–82.
Kelsey J.E. Venlafaxine in social phobia. Psychopharmacol. Bull
1995; 31: 767–771.
Van Ameringen M., Mancini C., Wilson C. Buspirone augmentation of SSRI in social phobia. J. Affect. Disord. 1999; 39: 115–121.
Emmanuel N.P., Lydiard B.R., Ballenger J.C. Treatment of social phobia with bupropion. J. Clin. Psychopharmacol. 1991;
1: 276–277.
Martinsen E.W., Olsen T., Tonset E. Cognitive-behavioral group therapy for panic disorder in the general clinical setting:
a naturalistic study with 1-year following-up [CME]. J. Clin.
Psychiatry 1998; 59: 437–442.
www.psychiatria.med.pl