Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie WNIOSEK O

Jaworzno, dnia ....................................
Data wpływu do PUP
Pieczęć Organizatora
Powiatowy Urząd Pracy
w Jaworznie
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
Na zasadach określonych w art. 53, art. 61a ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jedn. Dz. U. z 2015r., poz. 149) oraz w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie
szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. Nr 142, poz. 1160), wnioskujemy o skierowanie
bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu:
- przez okres do 12 miesięcy - dla bezrobotnych, którzy nie ukończyli 30 roku życia,
- przez okres do 6 miesięcy - dla bezrobotnych
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA:
1. Pełna nazwa/lub imię i nazwisko Organizatora...................................................................................................................................................
.…....................................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności ..........................................................................................................................................
…....................................……………….........................................................................................................................................................................…..……......
3. Numer telefonu kontaktowego..............................................., fax ..................................e-mail ….........................................................................
4. Numer PESEL......................................................................, Regon..............................................................................................................................…
5. NIP …........................................................................................., PKD .……......……….…......................................................................................................
6. Forma prawna Organizatora stażu……….....................................................................……………………………………………………………………
(przedsiębiorstwo państwowe, osoba fizyczna, spółka z o.o., spółka akcyjna, spółka cywilna, spółdzielnia i inne)
7. Rodzaj prowadzonej działalności ....................................................................….....…………….…………….....…....................................................
8. Data rozpoczęcia działalności ......................................................................................................................................................................................
9. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora ……………..........................................................................
…....................................................................................................................................................................................................................................................
10. Stan zatrudnienia u Organizatora stażu :
Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku
Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą
11.
Liczba osób odbywających staż na dzień składania wniosku:
Skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie
Skierowanych przez inne powiatowe urzędy pracy
OGÓŁEM
1
II. DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA I ODBYWANIA STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO:
1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotny/-i będzie/-ą odbywać staż...........................................................
Wymagania stawiane kandydatom, dotyczące:
Nazwa stanowiska
pracy
Ilość miejsc
pracy
Poziomu
wykształcenia
Predyspozycji
psychofizycznych
i zdrowotnych
Minimalnych
kwalifikacji
niezbędnych
do podjęcia
stażu
Propozycja
Organizatora stażu
Imię, nazwisko
i data urodzenia
bezrobotnego,
który będzie przyjęty
na staż
Godziny
odbywania stażu
2. Proponowany okres odbywania stażu*, .............. …..............................................................................................................................................
3. Miejsce odbywania stażu przez bezrobotnego/ych..............................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................
4. Deklaruję w terminie nie później niż do 3 miesięcy po zakończeniu stażu zatrudnienie/ inną pracę zarobkową**
dla…………..... osób-(oby) w formie umowy ……………….......................................................…….. na czas nieokreślony/ określony**
za obowiązującym minimalnym wynagrodzeniem za pracę.
III. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA
•
Nie toczy/toczy** się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został/został ** zgłoszony wniosek
o likwidację.
•
W okresie 365 dni poprzedzających złożenie wniosku o zorganizowanie stażu nie zostałem/zostałem** ukarany lub
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie prawa pracy oraz nie jestem/jestem** objęty postępowaniem
wyjaśniającym dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
• Na dzień zgłoszenia wniosku, nie posiadam/posiadam** zaległości publiczno-prawnych w tym wobec ZUS i Urzędu
Skarbowego.
• Zapoznałem/ nie zapoznałem** „Zasadami rozpatrywania wniosków o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu
w tym także w ramach bonu stażowego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworznie w 2015 roku”.
Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego:
§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na
podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji,
akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia
pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym
znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności
od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć
wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1,
lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
...................................................
podpis i pieczęć Organizatora stażu
* (nie krótszy niż 3 m-ce)
**(niepotrzebne skreślić)
2
ZAŁĄCZNIKI:
1. Program stażu (załącznik Nr 1 do wniosku) opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez
bezrobotnego należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska.
2. Uwierzytelniona kserokopia stwierdzająca podstawę prawną działalności podmiotu ubiegającego się o staż.
3. Upoważnienie: Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy udzielone przez uprawnione osoby, o ile nie
wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę.
4. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu potwierdzający prowadzenie działalności w innym miejscu niż określone
w dokumencie rejestracyjnym.
INFORMACJA DLA ORGANIZATORA
1. U organizatora stażu, który jest pracodawcą* staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie
nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy.
2. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.
3. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy,
na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe
dorosłych.
4. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż
3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.
5. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin
tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy
zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
6. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy
zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu pracy.
*pracodawcą jest jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli
zatrudnia co najmniej jednego pracownika (podstawa prawna: ustawa z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy
Dz.U. z 1974r. Nr 24 poz.141 z późn. zm. oraz Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015r., poz. 149.)
3
Załącznik Nr 1
PROGRAM STAŻU
1. Nazwa zawodu lub specjalności*, którego program dotyczy …..........................................................................................................
2. Nazwa komórki organizacyjnej...................................................................................................................................................................................
3. Nazwa stanowiska pracy ...............................................................................................................................................................................................
4. Nazwisko i imię, stanowisko oraz wymiar czasu pracy opiekuna/ów osoby objętej programem stażu. .............
............................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
OKRES
ODBYWANIA
STAŻU
ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH - SZCZEGÓŁOWY OPIS ZADAŃ WYKONYWANYCH
PODCZAS STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO
POMOC PRZY:
OD DNIA.................................
DO DNIA …............................
* zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 07 sierpnia 2014r. w sprawie klasyfikacji zawodów
i specjalności na potrzeby rynku
pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U.z 2014r. poz.1145)
4
5. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych pozyskanych w trakcie stażu:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
6.
Potwierdzenia
nabytych
kwalifikacji
lub
umiejętności
zawodowych
przez
bezrobotnego/ych
odbywającego/ych staż dokona „Organizator” w formie pisemnej opinii.
....................................................
podpis i pieczęć Organizatora
5