Wniosek o wydanie zaświadczenia potwierdzającego

Jaworzno, dnia …..............................
Nazwisko i imię ….............................................................................
PESEL: ….........................................................................................
Powiatowy Urząd Pracy
w Jaworznie
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
POTWIERDZAJĄCEGO
□
□
□
□
□
okres rejestracji jako osoby bezrobotnej / poszukującej pracy
okres rejestracji i pobierania zasiłku dla bezrobotnych (do uprawnień pracowniczych)
zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego
zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny
okres rejestracji i pobierania zasiłku dla bezrobotnych w celu ubiegania się o świadczenie
przedemerytalne / rentę / emeryturę
Nazwa instytucji, dla której ma być wydane zaświadczenie …...........................................................................................
…….……..….........………………
( podpis )
Potwierdzam odbiór …..........................................................
( data i podpis )