WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA WYBRANE ZAJĘCIA
Transkrypt
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA WYBRANE ZAJĘCIA
DOTYCZY KANDYDATA NIEPEŁNOLETNIEGO WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA WYBRANE ZAJĘCIA ORGANIZOWANE PRZEZ OGNISKO PRACY POZASZKOLNEJ DOM HARCERZA W TORUNIU poza główną siedzibą w roku szkolnym 2015/2016 Imię i nazwisko kandydata:………………………………………………………………… Forma zajęć: ……………………………………………………………………………...... Miejsce prowadzenia zajęć (należy wybrać lokalizację): Zespół Szkół nr 24, ul. ogrodowa 3/5 Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 2, ul. Kos. Kościuszkowskich 6 Zespół Szkół nr 15, Paderewskiego 5/11 V Liceum Ogólnokształcące, ul. Sienkiewicza 34 Data urodzenia kandydata PESEL w przypadku braku nr PESEL seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię i nazwisko rodzica* - matki tel. e-mail Imię i nazwisko rodzica* - ojca tel. e-mail Adres miejsca zamieszkania** kandydata Adres miejsca zamieszkania** rodzica* - matki Adres miejsce zamieszkania** rodzica*- ojca Szkoła/ przedszkole kandydata Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ……………………. data ……………..…………………………………… podpis rodzica* * rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. **Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania (art. 25, 26, 27, 28 Kodeksu Cywilnego). DOTYCZY WYCHOWANKA NIEPEŁNOLETNIEGO DEKLARACJA UCZESTNICZENIA W ZAJĘCIACH ORGANIZOWANYCH PRZEZ OGNISKO PRACY POZASZKOLNEJ DOM HARCERZA W TORUNIU poza główną siedzibą w roku szkolnym 2015/2016 Imię i nazwisko wychowanka:………………………………………………………………… Forma zajęć: ……………………………………………………………………………........... Imię i nazwisko nauczyciela prowadzącego: …………………………………………………. Miejsce prowadzenia zajęć (należy wybrać lokalizację): Zespół Szkół nr 24, ul. ogrodowa 3/5 Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 2, ul. Kos. Kościuszkowskich 6 Zespół Szkół nr 15, Paderewskiego 5/11 V Liceum Ogólnokształcące, ul. Sienkiewicza 34 Data urodzenia wychowanka PESEL w przypadku braku nr PESEL seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię i nazwisko rodzica* - matki tel. e-mail Imię i nazwisko rodzica* - ojca tel. e-mail Adres miejsca zamieszkania** wychowanka Adres miejsca zamieszkania** rodzica* - matki Adres miejsca zamieszkania** rodzica*- ojca Szkoła/ przedszkole wychowanka Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ……………..…………………………………… podpis rodzica* * rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. **Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania (art. 25, 26, 27, 28 Kodeksu Cywilnego). Zgodnie z art. 20w ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) rodzice dzieci lub pełnoletni uczestnicy kontynuujący udział w zajęciach organizowanych przez publiczną placówkę oświatowo-wychowawczą składają odpowiednio deklarację o kontynuowaniu uczestnictwa w zajęciach, na które dziecko zostało przyjęte w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego. 1) DOTYCZY WYCHOWANKA NIEPEŁNOLETNIEGO OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA ZAJĘĆ OGNISKA PRACY POZASZKOLNEJ DOM HARCERZA Imię i nazwisko wychowanka:……………………………………………………… Forma zajęć:………………………………………………………………………… Data urodzenia wychowanka:………………………………………………………. Miejsce urodzenia:………………………………………………………………….. OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych przez Ognisko Pracy Pozaszkolnej Dom Harcerza w Toruniu. Jednocześnie informuję, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót dziecka po zakończeniu zajęć lub w przypadku odwołania zajęć z powodu nagłej nieobecności nauczyciela. …………………………………………… Czytelny podpis rodzica/opiekuna dziecka Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych przez Ognisko Pracy Pozaszkolnej Dom Harcerza w Toruniu poza terenem placówki, pod warunkiem, że odbywają się one pod opieką nauczyciela. …………………………………………… Czytelny podpis rodzica/opiekuna dziecka Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, wycieczek, konkursów i uroczystości organizowanych i współorganizowanych przez Ognisko Pracy Pozaszkolnej Dom Harcerza w Toruniu oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej Ogniska, facebook’u, na tablicach ściennych, wystawach i folderach w celach informacji i promocji Ogniska. …………………………………………… Czytelny podpis rodzica/opiekuna dziecka Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych przeze mnie na potrzeby Ogniska Pracy Pozaszkolnej Dom Harcerza w Toruniu. …………………………………………… Czytelny podpis rodzica/opiekuna dziecka *niepotrzebne skreślić Podstawa prawna: 1. Ustawa o ochronie danych osobowych(tekst jedn. : Dz. U. z 2002 nr 101, poz.926 ze zm.); 2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn. : Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.)