Nazwa substancji czynnej (Nazwa handlowa®)
Transkrypt
Nazwa substancji czynnej (Nazwa handlowa®)
Agencja Oceny Technologii Medycznych Rada Konsultacyjna Załącznik nr 4 do Regulaminu Rady Konsultacyjnej Agencji Oceny Technologii Medycznych z dnia 8 czerwca 2009 r. WZÓR Imię i Nazwisko Nazwa substancji czynnej (Nazwa handlowa®) wskazanie (Analiza na posiedzenie Rady Konsultacyjnej AOTM w dniu ………..) Rozpatrywany wniosek Problem zdrowotny Standardowa terapia / standardowe postępowanie stosowane obecnie Technologia proponowana we wniosku Efektywność kliniczna Bezpieczeństwo Koszty i wpływ na budżet płatnika Podsumowanie …………………………. (podpis) Miasto, dnia ……………. Agencja Oceny Technologii Medycznych Al. Lotników 22, 02-668 Warszawa tel. +48 22 56 67 200 fax +48 22 56 67 202 e-mail: [email protected] www.aotm.gov.pl