fZK 005-3

DRUK Nr 1
OŚWIADCZENIE
mieszkańców miasta Chełm tworzących „grupę inicjatywną” i składających Miastu Chełm wniosek o realizację zadania publicznego w ramach
inicjatywy lokalnej pn. ......................................................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
potwierdzające ich zaangażowanie w realizację ww. zadania w formie:
–
–
–
świadczenia pieniężnego: ............................................................................... złotych,
świadczeń rzeczowych, w formie:
.................................................................................................................................... o równowartości ..................................................... złotych,
świadczenia pracy społecznej, w formie:
.................................................................................................................................... o równowartości ..................................................... złotych
reprezentowanych przez: .........................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania)
Lp.
Imię i nazwisko
osoby wchodzącej
w skład „grupy inicjatywnej”
nr PESEL
Adres zamieszkania
Podpis
1.
2.
3.
n
fZK005-3
obowiązuje od dnia 13.12.2011r.
strona 1z1