andrzej k - Nowiny Lekarskie

Nowiny Lekarskie 2008, 77, 2, 153–157
EWELINA SWORA¹, ZUZANNA ŚLEBIODA², MARIAN GRZYMISŁAWSKI¹, ELŻBIETA SZPONAR²
ROZWÓJ BADAŃ NAD NIESWOISTYMI ZMIANAMI ZAPALNYMI
W PRZEBIEGU CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA
ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM JAMY USTNEJ
THE PROGRESS IN RESEARCH ON INFLAMMATORY LESIONS
IN CROHN’S DISEASE INCLUDING ORAL MUCOSAL CHANGES
¹Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego
Kierownik: prof. dr hab. Marian Grzymisławski
²Klinika Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego
Collegium Stomatologicum
Kierownik: dr hab. n. med. Elżbieta Szponar
Streszczenie
Choroba Leśniowskiego-Crohna (ch L-C, enteritis regionalis, ileitis terminalis, odcinkowe zapalenie jelit) obok wrzodziejącego zapalenia jelita
grubego (wzjg) oraz zapaleń mikroskopowych należy do grupy nieswoistych zapaleń jelit (IBD). Nieswoisty, przewlekły proces zapalny
zlokalizowany jest najczęściej w końcowej części jelita cienkiego, może jednak obejmować każdy odcinek przewodu pokarmowego, w tym
także jamę ustną. Etiopatogeneza choroby pozostaje nie w pełni wyjaśniona. Schorzenie stanowi do dziś wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne
dla lekarzy wielu specjalności. W publikacji dokonano przeglądu historycznych doniesień dotyczących choroby manifestującej się w różnych
lokalizacjach ze szczególnym uwzględnieniem zmian w jamie ustnej. Przedstawiono także metody leczenia stosowane ogólnie i miejscowo w
przeszłości
i obecnie.
SŁOWA KLUCZOWE: choroba Leśniowskiego-Crohna, zmiany w jamie ustnej, metody leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna.
Summary
Crohn’s disease (CD, enteritis regionalis, ileitis terminalis, regional colitis) together with ulcerative colitis (CU), collagenous colitis and
lymphocytic colitis belong to the group of inflammatory bowel diseases (IBD). Non-specific, chronic inflammatory process is usually localized
in the distal part of small intestine, it may however affect also the other parts of digestive tract, e.g. oral cavity. Etiopathogenesis of the disease
remains unclear. The diagnostics and therapy of the illness has been a great challenge for doctors of various specializations for many years. The
article is a review of historical findings concerning the disease, which manifests in different sites of digestive tract with a special emphasis on the
oral localization of the lesions. The local and systemic therapeutic options used in the past and nowadays have been also presented.
KEY WORDS: Crohn’s disease, oral lesions, therapeutic procedures in Crohn’s disease.
Wstęp
Choroba Leśniowskiego-Crohna (ch L-C, enteritis regionalis, ileitis terminalis, odcinkowe zapalenie jelit) należy
obok wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (wzjg) oraz
tzw. zapaleń mikroskopowych: limfocytowego i kolagenowego do grupy nieswoistych zapaleń jelit (IBD) [1, 2].
Schorzenie można opisać jako nieswoisty, przewlekły
proces zapalny zlokalizowany najczęściej w końcowej
części jelita cienkiego. Asymetryczne, ogniskowe zapalenie
może jednak obejmować każdy odcinek przewodu
pokarmowego, w tym także jamę ustną [1, 2, 3]. Etiologia
choroby pozostaje nie w pełni wyjaśniona. W
etiopatogenezie schorzenia bierze się pod uwagę udział
wielu czynników, m.in. genetycznych (mutacja genu NOD
2/CARD 15 na chromosomie 16; obecność dwóch alleli
zmutowanego genu zwiększa ryzyko zachorowania na ch.
L-C aż 20-40 – krotnie) i środowiskowych (palenie tytoniu,
zanieczyszczenia przemysłowe, specyficzny rodzaj diety i
model odżywiania typu „fast food”). Rolę odgrywają także
zaburzenia immunologiczne (wzmożona aktywacja
limfocytów T o fenotypie CD4+, które w odpowiedzi na
niezidentyfikowane antygeny zawarte w produktach
spożywczych lub w niepatogennej florze bakteryjnej jelit
wytwarzają zwiększone ilości cytokin), alergiczne oraz
zakażenia bakteryjne i wirusowe [4, 5, 6, 7, 8]. Chorobę
cechuje występowanie okresów zaostrzeń i remisji.
Inicjatorami zaostrzeń mogą być między innymi stres i
urazy psychiczne [1].
Pierwsze wzmianki
o chorobie Leśniowskiego-Crohna
W źródłach historycznych zachowały się liczne opisy
pacjentów, którzy w świetle obecnej wiedzy cierpieli
prawdopodobnie na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Jedno
z pierwszych zachowanych doniesień dotyczy króla Anglii
Ewelina Swora i inni
154
Alfreda Wielkiego i jest datowane na rok 850. Władca od
20 roku życia cierpiał na schorzenie objawiające się
biegunkami, bólami brzucha, utratą apetytu i masy ciała.
Jego przypadłość współcześni mu ludzie przypisywali
rzuconej klątwie lub rozpatrywali jako karę za przewinienia
[2, 9].
Inny zapis pochodzi z roku 1612 i dotyczy sekcji zwłok
chłopca, który zgłaszał przed śmiercią silne i przewlekłe
bóle brzucha i biegunki. Patolog W.H. Fabry wykrył
u niego zmiany zapalne i owrzodzenia w jelicie krętym,
co mogło przemawiać za rozpoznaniem choroby L-C [2,
9, 10].
Także w sekcji zwłok króla Francji Ludwika XIII,
który zmarł w roku 1643 w wieku 42 lat z powodu
choroby objawiającej się przewlekłymi biegunkami,
bólami brzucha, ropniami okołodbytniczymi i gorączką,
wykryto obecność owrzodzeń i przetok w jelicie cienkim
i grubym. Za prawdopodobną przyczynę zgonu władcy
uznaje się chorobę L-C lub gruźlicę [2, 11].
Dzieło „De Sedibus et Causis Morborum” z roku 1761
autorstwa Giovanniego Batisty Morgagniniego zawiera opis
przypadku 20-latka, który zmarł z powodu perforacji
końcowego odcinka jelita krętego, a przed śmiercią cierpiał
na bóle brzucha i krwistą biegunkę. W autopsji stwierdzono
zmiany zapalne, nadżerki, owrzodzenia i zwężenia w jelicie
cienkim i grubym, czyli objawy charakterystyczne dla
choroby L-C [2, 10, 11, 12].
Szkocki lekarz John Abercrombie w II połowie XIX
wieku opublikował dzieło pt. „O chorobach zapalnych
błony śluzowej jelit” [2, 10, 11, 12]. Przedstawił w nim
opisy sekcji zwłok pacjentów z chorobą L-C, a Szwed
John Wilhelm Berg opisał kolejny przypadek choroby
w roku 1898 [2].
brzusznych po lewej stronie pępka. W miejscu tym –
opukowo bez zmian, palpacyjnie – wyczuwalny był twardy,
ruchomy względem podłoża guz. Okoliczne węzły chłonne
były niepowiększone. Kolejne badanie wykonano po
tygodniowej obserwacji w znieczuleniu chloroformem. Guz
był wielkości pięści dorosłego mężczyzny, o podłużnym
kształcie, ruchomy względem podłoża. W badaniu per
rectum zmian patologicznych nie stwierdzono. Nie znano
wówczas natury guza, ale w rozpoznaniu uwzględniano
gruźlicę jelita grubego lub zmianę rozrostową. Pacjentka
nie wyraziła zgody na wykonanie zabiegu chirurgicznego.
Ze względu na pogorszenie stanu ogólnego po dwóch
tygodniach zgłosiła się ponownie. Bladość powłok nasiliła
się, pojawiła się uporczywa biegunka oraz bóle napadowe.
Operację ze względu na zły stan ogólny odroczono i
wykonano
24
lutego
1900
roku.
W badaniu śródoperacyjnym stwierdzono guz wielkości
pięści w zgięciu wątrobowym okrężnicy, zrośnięty z
otaczającą go pogrubiałą siecią, a okoliczne węzły chłonne
były powiększone. Stan chorej po operacji był stabilny
i zwolniono ją do domu po 5 tygodniach. Materiał uzyskany
podczas zabiegu operacyjnego (usunięto 21 cm jelita)
zbadano histopatologicznie. Nie zaobserwowano zmian
rozrostowych, ściana jelita w obrębie guza była pogrubiała,
błona śluzowa zaczerwieniona, znacznie rozpulchniona, a
błona mięśniowa znacznie obrzęknięta. Stwierdzono
obecność przewlekłego stanu zapalnego jelita [13, 14].
W uznaniu wybitnych zasług profesora dla rozwoju
gastroenterologii polscy lekarze i badacze stosują
powszechnie nazwę „choroba Leśniowskiego-Crohna”,
podczas gdy w piśmiennictwie zagranicznym schorzenie to
jest najczęściej opisywane jako choroba Crohna.
Pierwsze polskie doniesienie
o chorobie Leśniowskiego-Crohna
Dziesięć lat po publikacji prof. A. Leśniowskiego Szkot
T. Kennedy Dalziel opisał przebieg choroby L-C u 13
pacjentów, ale dopiero doniesienie Burrilla Crohna, Leona
Ginzburga i Gordona Oppenheimera z roku 1932, które
ukazało się na łamach „Journal of American Medical
Association” zostało uznane oficjalnie za pierwszy opis
choroby [10, 15]. Autorzy stworzyli klasyfikację
uwzględniającą przebieg kliniczny i dominujące objawy
schorzenia.
Pierwsze
polskie
doniesienie
o
chorobie
Leśniowskiego-Crohna pochodzi z roku 1903 [13]. Prof.
Antoni Leśniowski, kierownik II Kliniki Chirurgii
Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Warszawskiego,
opublikował w czasopiśmie „Medycyna” opis przypadku
30-letniej pacjentki z guzem w części wstępującej
okrężnicy, u której wykonano częściową resekcję jelita.
Chora została przywieziona do szpitala dnia 27.12.1899 r. z
powodu guza w jamie brzusznej. Podawała występujące od
około roku bóle brzucha i wzdęcia, które pojawiały się
głównie po posiłkach. Przed przyjęciem na oddział objawy
uległy znacznemu nasileniu, dołączyły się wymioty. Z
wywiadu wynikało także, że kobieta przed 18 miesiącami
urodziła dziecko i od tamtej pory nie występowała u niej
miesiączka. Dolegliwościom towarzyszyły znaczna bladość
powłok i błon śluzowych oraz obrzęki podudzi. Nie
stwierdzono podwyższenia temperatury ani zmian
osłuchowych
nad
polami
płucnymi
a granice serca mieściły się w normie. W badaniu
przedmiotowym akcja serca była miarowa, a granice
wątroby i śledziony prawidłowe. Zaobserwowano, że w
pozycji leżącej u pacjentki występowało uniesienie powłok
Badania B. B. Crohna i współpracowników
Doniesienia o zmianach w jamie ustnej
w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna
Wyniki badań naukowców ze Szpitala Św. Marka w
Londynie z roku 1960 oraz publikacja LockhartaMummery’ego i wsp. potwierdziły fakt, że choroba L-C
może dotyczyć wszystkich części przewodu pokarmowego
[13, 16]. Pierwsze polskie doniesienie o zmianach w
przebiegu ch. L-C zlokalizowanych poza jelitem cienkim
opublikował w roku 1971 prof. W. Bartnik [13, 16, 17].
O zmianach w jamie ustnej powiązanych z chorobą
Leśniowskiego-Crohna
po
raz
pierwszy
w
piśmiennictwie naukowym doniósł w 1969 r. T. P.
Dudeney na łamach „Proceedings of the Royal Society
of Medicine”. Przedstawił przypadek 36-letniego
Rozwój badań nad nieswoistymi zmianami zapalnymi w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna …
mężczyzny, u którego typowym objawom jelitowym,
takim jak biegunka, owrzodzenia jelit, zwężenia różnych
odcinków cewy pokarmowej oraz ropniom i przetokom
okołoodbytniczym towarzyszyły zmiany zlokalizowane
na błonie śluzowej lewego policzka, gdzie występowała
rozpulchniona tkanka ziarninowa. W badaniu
histopatologicznym opisywanej zmiany stwierdzono
obecność hiperplastycznego nabłonka pokrywającego
obrzękniętą tkankę łączną w przewlekłym stanie
zapalnym z naciekami komórek plazmatycznych oraz
kilkoma ogniskami komórek nabłonkowatych i
olbrzymich.
Wynik
próby
Mantoux
był
u pacjenta negatywny, a zdjęcie RTG płuc nie wykazało
odstępstw od normy [18].
Casson i wsp. w publikacji z 1999 roku przedstawili
swoje obserwacje dotyczące skuteczności miejscowego
leczenia takrolimusem choroby L-C zlokalizowanej w
okolicy jamy ustnej i odbytu. Opisali ośmioro pacjentów,
u których objawy choroby występowały w jeden z
powyższych lokalizacji. Leczenie zmian w jamie ustnej
(obrzęku warg, opornego na terapię steroidami)
takrolimusem przyniosło wyraźną i trwałą poprawę stanu
klinicznego.
Pittock i wsp. [20] oceniali w roku 2001 przydatność
profesjonalnego badania stomatologicznego jamy ustnej
w diagnostyce choroby L-C. Dokonano retrospektywnej
analizy kart choroby 45 pacjentów z noworozpoznaną
chorobą Crohna, leczonych w Klinice Uniwersyteckiej w
Dublinie. Zmiany w jamie ustnej związane z chorobą
przewodu pokarmowego stwierdzono u 48% badanych,
a do najczęściej obserwowanych należał obrzęk warg
i polipowate zmiany przerostowe błony śluzowej
(mucosal tags). U osób ze zmianami w jamie ustnej
częściej występowały także zmiany w innych partiach
górnej części przewodu pokarmowego. Bogenrieder i
wsp. [21] opisali w 2003 roku przypadek pacjenta, u
którego pojawienie się zmian ziarniniakowych jamy
ustnej i twarzy (OFG) wyprzedziło objawy jelitowe. Po
potwierdzeniu choroby Leśniowskiego-Crohna wdrożono
leczenie ogólne, co wpłynęło pozytywnie na stan jamy
ustnej u pacjenta. W roku 2004 Sigusch [22] przedstawił
przypadek
6-letniego chłopca, u którego jednym z pierwszych
objawów choroby L-C było zapalenie przyzębia, obrzęk
i owrzodzenia na błonie śluzowej warg. Typowe objawy
jelitowe (biegunka, bóle brzucha, zaburzenie łaknienia)
pojawiły się dwa miesiące później, a badanie
kolonoskopowe jelit i badanie histopatologiczne
materiału biopsyjnego potwierdziło rozpoznanie choroby
L-C. Sanderson i wsp. [23] badali powiązanie miedzy
ziarniniakowatością ustno-twarzową (OFG) a chorobą LC.
Wyniki
przeprowadzonych przez nich badań sugerują, że zaburzenia
jelitowe często dotyczą pacjentów z OFG, a
wspóistnienie ziarniniakowatości i chorób dolnych
części przewodu pokarmowego jest obserwowane
częściej u osób młodych. Kauzman i wsp. [24] omówili
w
swojej
pracy
155
z roku 2006 dwa przypadki zmian ziarniniakowych
okolicy ustno-twarzowej (OFG), z których jeden był
związany z tocząca się chorobą L-C. Obrzękowi dolnej
wargi, utrzymującemu się od 4 miesięcy, towarzyszyły:
przewlekła biegunka, utrzymujące się osłabienie i ból
stawów. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono
ponadto obecność podłużnego owrzodzenia w
przedsionku jamy ustnej po stronie lewej. Rozpoznanie
choroby L-C postawiono dopiero na podstawie drugiego
badania w poradni gastroenterologicznej. Mdinaridze i
wsp. [25] opisali wyniki badania stomatologicznego 75
pacjentów z chorobą L-C lub wrzodziejącym zapaleniem
jelita grubego. Zwrócili uwagę na nasilenie próchnicy i
pogorszenie stanu przyzębia w badanej grupie. Do
innych zmian stwierdzonych przez badaczy należało
kątowe zapalenie warg, przetoki, zapalenie języka i afty.
Harty
i wsp. [26] przedstawili w roku 2008 częstość i typ
zmian obserwowanych w jamie ustnej u pacjentów
pediatrycznych z chorobą L-C. Do najczęściej
obserwowanych zmian należało zapalenie błony
śluzowej jamy ustnej, polipowate przerosty błony
śluzowej, owrzodzenia i pobrukowanie błony śluzowej
jamy ustnej. W publikacji autorzy zwrócili również
uwagę na nieumiejętność rozpoznawania zmian
zlokalizowanych w jamie ustnej i związanych z chorobą
przez lekarzy ogólnych. Repiso i wsp. [27]
sklasyfikowali i opisali zmiany pozajelitowe u 157
pacjentów
z
rozpoznaną
chorobą
Leśniowskiego-Crohna. Do zmian obserwowanych na błonie
śluzowej jamy ustnej należało aftowe zapalenie jamy
ustnej, stwierdzone u 5% badanych.
W piśmiennictwie polskim dostępnych jest bardzo
niewiele publikacji opartych na własnym materiale
badawczym, które badałyby związek wykwitów na błonie
śluzowej jamy ustnej i zmian występujących w jelitach w
przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna [28, 29, 30, 31].
Niedostępne są dotychczas dane epidemiologiczne, które
opierałyby się na badaniach stanu jamy ustnej populacji
polskiej, a prace poglądowe opierają się o dane z badań
zagranicznych. Czajka i wsp. oraz Mach i wsp. opisali
przypadek 30-letniego pacjenta z aktywną chorobą L-C,
u którego na wyrostku zębodołowym żuchwy występowało
owrzodzenie,
rozpoznane
pierwotnie
jako
rak
płaskonabłonkowy. Po pobraniu kolejnego wycinka ze
zmiany
i ponownej analizie preparatu uzyskanego z pierwszego
badania postawiono ostateczne rozpoznanie owrzodzenia w
przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna. Zmiana uległa
wygojeniu po zastosowaniu miejscowo steroidów i leku
przeciwgrzybiczego,
dobranego
na
podstawie
antymykogramu. Chory pozostawał cały czas pod opieką
poradni gastroenterologicznej i przyjmował leki związane z
chorobą ogólną (mesalazynę i azatioprynę) [30, 31].
Niepsuj i wsp. [28] dokonali przeglądu piśmiennictwa
dotyczącego zmian w jamie ustnej w przebiegu choroby
L-C, opisując etiologię, epidemiologię, typ zmian i
Ewelina Swora i inni
156
możliwości ich leczenia. Autorzy analizowali jednak
głównie wyniki w badaniach naukowców zagranicznych.
Mierzwa i wsp. [29] opisały przebieg choroby L-C
u dzieci i młodzieży w oparciu o własne obserwacje 22
pacjentów. Wśród zmian o lokalizacji pozajelitowej
stwierdzono m.in. afty przewlekłe nawracające (u 22,7%
badanych).
Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna
w przeszłości i obecnie
Do końca lat 70-tych XX wieku chorobę
Leśniowskiego-Crohna leczono głównie operacyjnie, a
opinia ”Crohn’s disease will remain a life sentence until
a specific treatment is found” autorów artykułu z roku
1978 ilustruje, jak bardzo ograniczone były możliwości
terapeutyczne [32, 33]. W swoich publikacjach z tego
samego okresu chirurdzy z Mount Sinai Hospital
przedstawili wskazania do zabiegu u chorych z
nieswoistymi zapaleniami jelit oraz najczęstsze
powikłania pozabiegowe [34, 35]. Przełomem okazało
się wprowadzenie na przełomie lat 70-tych i 80-tych do
leczenia IBD sulfasalazyny. Lek będący połączeniem
kwasu
5-amionoSalicylowego i sulfapirydyny został odkryty w roku 1941
przez profesor Nannę Svartz (pierwszą Szwedkę w
historii, która uzyskała tytuł profesora) z Karolinska
Institute w Sztokholmie i był stosowany początkowo
jedynie w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Za
swoje odkrycie badaczka otrzymała w roku 1970
Nagrodę Nobla. Obecnie, ze względu na dużą ilość
działań ubocznych, stosowane są preparaty bez dodatku
sulfapirydyny [2, 33].
Singleton i wsp. [36] wykazali skuteczność leku w
dawce 4 g dziennie w leczeniu zaostrzenia choroby L-C,
podczas gdy efekty terapii z zastosowaniem niższych
dawek były znacznie gorsze. Obserwowano również
mniejszą skuteczność tych preparatów w porównaniu z
glikokortykosteroidami. Hormony kory nadnerczy
wprowadzono do leczenia choroby L-C w latach 70-tych [6,
33]. Okazały się one skuteczne w indukcji remisji,
natomiast nie spełniały swej roli w jej podtrzymywaniu.
Długotrwałe ich stosowanie prowadzi ponadto do
wystąpienia licznych skutków ubocznych. Działanie to
udało się częściowo ograniczyć dzięki wprowadzeniu
steroidów nowszej generacji, takich jak budesonid, które
charakteryzuje efekt pierwszego przejścia przez wątrobę
[33]. W pracy pt: „Nongranulomatosus chronic idiopathic
entercolitis: clinicopathologic profile and respose to
corticosteroids”
Ruan
i
wsp.
opisali
wpływ
glikokortykosteroidów na przebieg kliniczny nieswoistych
zapaleń jelit [37]. W przypadku tzw. steroidozależności
i steroidooporności w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit
stosuje się leki immunosupresyjne [38], do których należy
m.in. azatioptyna (AZA). Jej właściwości terapeutyczne
wykazała już w roku 1951 laureatka Nagrody Nobla
Gertrude B. Ellion, a w publikacji zamieszczonej w „The
Medical Journal of Australia” z roku 1962 AZA oraz jej
metabolity: 6-merkaptopurynę (6-MP) i 6-tioguaninę (6-
TG) uznano za środki skuteczne w immunosupresji
klinicznej w trakcie leczenia choroby L-C [39].
Azatiopryna jest także stosowana w terapii skojarzonej z
prednisonem [33]. W roku 1972 do terapii nieswoistych
zapaleń jelit wprowadzono cyklosporynę, lek stosowany
początkowo w transplantologii [33]. W 1989 roku Kozarek
i wsp. opisali w badaniu pilotażowym korzystny efekt
działania metotreksatu – cytostatyku z grupy
antymetabolitów, antagonisty kwasu foliowego [40]. Do
leczenia włączono także chemioterapeutyki, np.
metronidazol. Pierwsze badania randomizowane nie
potwierdzały skuteczności leku, ale obecnie uważa się
jednak, że może on być stosowany u chorych
z zajęciem jelita grubego. Ciprofloksacyna wydaje się być
natomiast alternatywą dla sterydów kory nadnerczy i 5ASA [33]. Dokonujący się na polu terapeutycznym postęp
doprowadził do szczególnego rozwoju w zakresie leczenia
biologicznego, którego celem jest zahamowanie TNF-alfa
i blokada cząsteczek odpowiedzialnych za migrację
limfocytów. W 1997 roku opublikowano pierwszą
randomizowaną pracę dotyczącą skuteczności dożylnego
podania pojedynczej dawki infliksimabu, chimerycznego
przeciwciała monoklonalnego [33]. Inne środki stosowane
w celu uzyskania blokady TNF-α to m.in. etanercept
(onercept), talidomid i natazulimab [6, 33, 39].
Leczenie zmian w jamie ustnej
W przypadku stwierdzenia zmian w jamie ustnej w
przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna konieczna jest
ścisła współpraca lekarzy gastroenterologów i dentystów,
ponieważ leczenie systemowe choroby ogólnej poprawia
skuteczność terapii miejscowej w jamie ustnej. Niezbędne
jest ograniczenie spożywania węglowodanów przez
pacjenta i rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny
jamy ustnej. W celu złagodzenia objawów stosuje się
maści
steroidowe,
leki
odkażające
i
środki
przeciwgrzybicze (po potwierdzeniu zakażenia w badaniu
mykologicznym).
Opisywano
także
iniekcje
triamcinolonu bezpośrednio do zmian zlokalizowanych w
jamie ustnej. Duże nadzieje wiąże się z talidomidem i
takrolimusem [28]. Stomatolog jest dla wielu pacjentów
lekarzem pierwszego kontaktu, który w oparciu o
dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe może
zwrócić uwagę na konieczność przeprowadzenia szerszej
diagnostyki dalszych części przewodu pokarmowego i
przyczynić się do wdrożenia odpowiedniego leczenia
ogólnego.
Perspektywy na przyszłość
Konieczność poprawy skuteczności terapeutycznej w
chorobie Leśniowskiego-Crohna sprawia, że cały czas
prowadzone są intensywne poszukiwania nowych środków
leczniczych. Trwają badania nad zastosowaniem
takrolimusu i mykofenolanu mofetilu, hormonu wzrostu,
jelitowych czynników wzrostu, antyoksydantów i heparyny
niefrakcjonowanej. Być może wprowadzona zostanie także
terapia genowa [33, 39].
Rozwój badań nad nieswoistymi zmianami zapalnymi w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna …
Podsumowanie
Mimo dużego zainteresowania i wielokierunkowych
badań prowadzonych we wielu ośrodkach naukowych
nadal nie udało się jednoznacznie określić przyczyn
choroby Leśniowskiego-Crohna oraz opracować
skutecznej metody jej terapii. Gwałtowny postęp
diagnostyczno-terapeutyczny, jaki dokonał się na
przestrzeni ostatnich lat pozwala jednak żywić nadzieję,
że jakość życia pacjentów z chorobą LeśniowskiegoCrohna ulegnie poprawie.
Piśmiennictwo
1. Bartnik W.: Jelito grube. W: Gastroenterologia i hepatologia
kliniczna. Konturek J. (Red.) PZWL, Warszawa 2001, 385407.
2. Zawadzka P.: Nieswoiste zapalenia jelit – wczoraj i dziś.
Now. Lek., 2006, 75, 5, 480-485.
3. Mokrowiecka A., Małecka-Panas E.: Różnicowanie i leczenie
nieswoistych chorób zapalnych jelit. Przew. Lek., 2007, 1,
56-65.
4. Grzymisławski M.: Powikłania metaboliczne choroby
Leśniowskiego-Crohna. Prz. Gastroenterol., 2006, 1, 61-64.
5. Dobrowolska-Zachwieja A., Kaczmarek M.: HoppeGołębiewska J., Słomski R.: The sequence variant of
NOD2/CARD15 in a Polish family on the background of
Polish patient’s with Crohn’s disease. Gastroent. Pol., 2004,
11 (4), 325-331.
6. Chojnacki J., Wichan P.: Tło patogenetyczne i zasady
leczenia zachowawczego przewlekłych nieswoistych
zapaleń jelit. Pediat. Współcz, 2004, 6, 4, 441-447.
7. Winesett M.: Inflammatory bowel disease in children and
adolescents. Pediatr. Ann., 1997, 26, 227-234.
8. Piaścik M., Pawlik M., Rydzewska G.: Infekcyjne zapalenia
jelit a choroba Leśniowskiego-Cohna – problemy
diagnostyczne i terapeutyczne. Prz. Gastroenterol., 2006, 1,
88-91.
9. The History of IBD. Web.uct.ac.za/depts./git/ibd/history.htm
10. Kirsner JB., Historical origins of current IBD concepts.
World J. Gastroentero., 2001, 7(2),175-184.
11. Baron J.H.: Inflammatory Bowel Disease up to 1932. The
Mt. Sinai J. Med., 2000, 67, 3, 174-189.
12. Historique des MICI (Maladies Inflammatories Chroniques
de’Intestin). www.cregg.org/infos_patients/livert-mici/part02/
13. Bartnik W.: Inflammatory bowel disease – Polish
contribution. J. Physiol. Pharmakol., 2003, 54, S3, 205-210.
14. Leśniowski A.: Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego
Warszawskiego, 1904, 100, 630-631.
15. Crohn B.B., Ginzburg L., Oppenheimer G.D.: Regional
ileitis. A pathologic and clinical entity. JAMA, 1932, 99,
1323-1329.
16. Lockhart-Mummery H.E., Morson B.D. : Crohn’s disease of
the large intestine. Gut, 1964, 4, 493-509.
17. Bartnik W.: Choroba Crohna jelita grubego. Pol. Arch. Med.
Wewn., 1971, 47, 383-388.
18. Dudeney T. P.: Crohn’s disease of the mouth. Proc. R. Soc.
Med, 1969, 62, 1237-1241.
19. Casson D. H., Eltumi M., Tomlin S., Walker-Smith J. A.,
Murch S. H.: Topical tacrolimus may be effective in the
treatment of oral and perineal Crohn’s disease. Gut, 2000,
47, 436-440.
157
20. Pittock S., Drumm B., Fleming P., McDermott M., Imrie C.,
Flint S., Bourke B.: The oral cavity in Crohn’s disease.
J. Pediatr., 2001, 138, 767-771.
21. Bogenrieder T., Rogler G., Vogt T., Landthaler M., Stolz
W.: Orofacial granulomatosis as the initial presentation of
Crohn’s disease in an adolescent. Dermatology, 2003, 206,
273-278.
22. Sigusch B.W.: Periodontitis as manifestation of Crohn’s
disease in promary dentition: a case report. J. Dent. Child.,
2004, 71, 193-196.
23. Sanderson J., Nunes C., Escudier M., Barnard K., Shirlaw
P., Odell E., Chinyama C., Challacombe S.: Oro-facial
granulomatosis: Crohn’s disease or a new inflammatory
bowel disease. Inflamm. Bowel Dis., 2005, 11(9), 840-846.
24. Kauzman A., Quesnel-Mercier A., Lalonde B.: Orofacial
granulomatosis: 2 case reports and literature review. J. Can.
Dent. Assoc., 2006, 72 (4), 325-329.
25. Mdinaridze G.N., Rumiantsev V.G., Maksimovskii I.M.,
Iurkov M.I.: State of the mouth cavity in patients with
inflammatory intestinal diseases. Eksp. Klin. Gastroenterol.,
2006, 4, 17-21.
26. Harty S., Fleming P., Rowland M., Crushell E., McDermott
M., Drumm B., Bourke B.: A prospective study of the oral
manifestations of Crohn’s disease. Clin. Gastroenterol.
Hepatol., 2005, 3 (9): 886-891.
27. Repiso A., Alcántara M., Muňoz-Rosas C., RodríguezMerlo R., Pérez-Grueso M.J., Carrobles J.M., MartínezPotenciano J.L.: Manifestaciones extraintestinales de la
enfermedad de Crohn. Prevalencia y factores relacionados.
Rev. Esp. Enferm. Dig., 2006, 98 (7), 510-517.
28. Niepsuj K., Latos W., Gadowska-Cicha A., Sieroń A.,
Opalko K.: Choroba Leśniowskiego-Crohna problem
stomatologiczny? Czas. Stomat., 2005, 7, 493-498.
29. Latos W., Sieroń-Stołtny K., Gadowska-Cicha A., Zieleźnik
W., Bilska A., Sieroń A.: Choroba Leśniowskiego-Crohna w
górnym odcinku przewodu pokarmowego u 3 osób w
materiale obejmującym 3000 endoskopii. Chir. Pol., 2006,
8, 198-206.
30. Mach T., Szczeklik K., Garlicka M., Owczarek D.:
Owrzodzenie w obrębie jamy ustnej u chorego z aktywną
chorobą Leśniowskiego-Crohna. Prz. Gastroenterol., 2007;
2 (4): 210-213.
31. Czajka M., Zapała A., Sczeklik K., Stachura J., Zapała J.:
Trudności diagnostyczne zmian chorobowych w jamie
ustnej w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna – opis
przypadku. Implantoprotetytka 2007, 3 (28), 37-39.
32. Editorial: Crohn’s disease – 40 years on. Br. Med. J., 1978,
21, 1106- 1107.
33. Kempiński R., Paradowski M., Paradowski L.: Odcinkowe
zapalenie jelit w 100 lat od pierwszego opisu choroby.
Gastroent. Pol., 2004, 11, 6, 615-623.
34. Greenstein A.J. et al.: Reoperatin and recurrence in Crohn’s
colitis and ileocolitis Crude and cumulative rates. NEJM,
1975, 293, 2, 685-690.
35. Greenstein A.J. et al.: Surgery and its sequelae in Crohn’s
colitis and ileocolitis. Arch. Surg., 1981, 116, 3, 285.
36. Singleton J.W., Hanauer S.B., Gitnick G.L.: Mesalamine
capsules for treatment of active Crohn’s disease: result of
16-week trial. Gastroenterology, 1993, 104, 1293-1301.
37. Ruan E.A., komorowski R.A., Hogan W.J., Soergel K.H.:
Nongranulomatous chronic idiopathic enterocolitis: clinicopathologic profilr and response to corticosteroids.
Gastroenterology, 1996, 111 (3), 629-637.
158
Ewelina Swora i inni
38. Ogata H., Hibi T.: Cytokine and anti-cytokine therapies for
inflammatory bowel disease. Curr. Pharm. Des., 2003,
9(14), 1107-13.
39. Dobrowolska-Zachwieja A.: Czy postęp zachodzący w
poszukiwaniu przyczyn powstawania choroby Leśniowskiego-Crohna idzie w parze z postępem terapeutycznym?
Prz. Gastroenterol., 2006, 1 (2), 65-69.
40. Kozarek R.A., Patterson D.J., Gelfand M.D., Botoman V.A.,
Ball T.J., Wilske K.R.: Methotrexate indu ces clinical and
histologic remission in patients with refraktory inflammatory
bowel disease. Ann. Intern. Med., 1989, 110, 353-356.
Autor odpowiedzialny za korespondencję:
Ewelina Swora
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych
i Dietetyki
UM im. K. Marcinkowskiego
ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań
tel./fax: 061 8691314