DANE PACJENTA NUMER ZLECENIA DANE SKLEPU ERHEM

NUMER ZLECENIA
DANE PACJENTA
www.erhem.pl
Wypełnij poniższe pola celem określenia charakterystyki i właściwości wyrobu.
Kod pacjenta
WYRÓB INDYWIDUALNY
GORSET KOREKCYJNY DO LECZENIA SKOLIOZ
Wzrost
MODEL
SKOLIOZA
ERH 80
jednołukowa
zrównoważona
dwułukowa
niezrównoważona
Wiek
Waga
Płeć (K/M)
SKOLIOZA
PIERSIOWO
lewowypukła
prawowypukła
LĘDŹWIOWO
lewowypukła
prawowypukła
KĄT SKRZYWIENIA
odcinek Th
odcinek L
Uwagi dotyczące dysfunkcji
POZIOM SZCZYTU SKRZYWIENIA
odcinek Th
......................
odcinek L
......................
......................
......................
DŁUGOŚĆ ŁUKU
TEST RISSERA
Lekarz prowadzący
DANE SKLEPU
......................
(ilość kręgów licząc w górę i w dół od kręgu szczytowego)
odcinek Th
odcinek L
Firma
.........../...........
CZYNNA KOREKCJA POSTAWY:
.........../...........
(czynne i bierne skłony boczne, wznos KG bokiem w górę
L i P)
tak
LEWA
A
nie
A
NIP
Adres dostawy
A
A
Telefon / Osoba kontaktowa
H
B
S
M
L
I
D
Data pomiaru
H
E
M
Data dostarczenia
C
E
S
Data odbioru
L
J
F
Podpis i pieczątka
ERHEM
K
G
G
Data przyjęcia
Data dostarczenia
Uwaga! Za błędy w pomiarach odpowiada zamawiający.
PRAWA
UWAGI
A
A
A
A
H
D
S
S
M
L
I
H
C
E
E
J
F
S
M
K
L
G
G
KĄT SKRZYWIENIA POZIOM SZCZYTU
SKRZYWIENIA
DŁUGOŚĆ ŁUKU
TEST RISSERA
BADANIE KONTROLNE I
Th
Th
Th
Th
DATA:
L
L
L
L
BADANIE KONTROLNE II
Th
Th
Th
Th
DATA:
L
L
L
L
BADANIE KONTROLNE III
Th
Th
Th
Th
DATA:
L
L
L
L
BADANIE KONTROLNE IV
Th
Th
Th
Th
DATA:
L
L
L
L
A: długość elastycznych szelek między otworem peloty
piersiowej a rozdzielaczem części grzbietowej
B: szerokość taśmy pomiędzy pelotami piersiowymi
pomiędzy otworami
C: szerokość taśmy pomiędzy pelotami piersiowymi
pomiędzy otworami
D: rozmiar przegubu pachowego oraz pelot piersiowych
E: długość stalki między przegubem pachowym a biodrem
F: rozmiar sprężyny pasa biodrowego
G: długość paska dopinającego, mierzona pomiędzy
metalowymi ramionami sprężyny pasa biodrowego
H: długość taśm uprzęży piersiowej mierzone pomiędzy
rozdzielaczem grzbietowym a przegubem pachowym
I: długość piersiowej peloty korygującej mierzona
między rozdzielaczem grzbietowym a pelotą piersiową
J: długość przedniej, skośnej sprężyny biodrowej mierzonej
od załamania
K: długość tylnej, skośnej sprężyny biodrowej mierzonej
od załamania
ERHEM sp. j. 39-200 Dębica, ul. Puszkina 6, Tel.: +48 14 6812380 Tel./Fax. +48 14 6812385 e-mail: [email protected]
ODCINEK PIERSIOWO - LĘDŹWIOWO - KRZYŻOWY / TLSO
Data wydania 04.2014 C o p y r i g h t s E R H E M 2 0 1 4 © Ws z e l k i e p r a w a z a s t r z e ż o n e
B