Czy u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 należy od początku

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Czy u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2
należy od początku stosować skojarzone
leczenie hipotensyjne?
Analiza badania ADVANCE
Should all patients with type 2 diabetes receive initial combination therapy: an assessment
of the ADVANCE trial
Irena Duka, George L. Bakris
Hypertensive Diseases Unit, Section of Endocrinology, Diabetes and Metabolism University of Chicago Pritzker School of Medicine, Chicago, IL, USA
Badanie Action in Diabetes and vascular disease: preterAx and diamicoN-MR Controlled Evaluation (ADVANCE)
zaplanowano w celu oceny wpływu leczenia hipotensyjnego,
niezależnie od początkowej wysokości ciśnienia tętniczego
i stosowania innych leków przeciwnadciśnieniowych, na powikłania naczyniowe u chorych na cukrzycę typu 2 [1]. W tym
badaniu z randomizacją 11 140 chorych na cukrzycę typu 2
w wieku >55 lat z dodatkowymi czynnikami ryzyka sercowonaczyniowego przydzielono do grup, w których otrzymywali
preparat złożony zawierający inhibitor konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme – ACE) i diuretyk tiazydopodobny (indapamid) albo placebo. Dozwolone było równoczesne stosowanie wszystkich innych leków oprócz należących
do tych samych grup co leki badane. Głównym punktem końcowym badania były poważne powikłania makro- i mikroangiopatyczne oceniane łącznie.
Po obserwacji trwającej średnio 4,3 roku u chorych otrzymujących preparat złożony peryndoprylu i indapamidu uzyskano obniżenie ciśnienia tętniczego średnio o 5,6/2,2 mm Hg
w porównaniu z grupą placebo. Względne zmniejszenie ryzyka
poważnych powikłań makro- i mikroangiopatycznych wyniosło w tej grupie 9%. Zmniejszenie ryzyka poszczególnych powikłań mikro- i makroangiopatycznych nie było znamienne.
Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych zmniejszyło
się o 18%, a umieralność ogólna o 14%. Oznacza to, że lecząc 79 chorych, można by zapobiec dodatkowemu 1 zgonowi.
Na podstawie tych danych autorzy badania wyciągnęli wnioAdres do korespondencji:
George L. Bakris, MD, University of Chicago School of Medicine, 5841 S. Maryland
Ave. MC 1027, Chicago, IL 60637, USA, phone: 001-773-702-7936, e-mail: gbakris@
earthlink.net
Praca wpłynęła: 02.10.2007. Przyjęta do druku: 15.10.2007.
Zgłoszono sprzeczność interesów. George L. Bakris jest konsultantem firm:
Abbott, Boehringer-Ingelheim, BMS/Sanofi-Aventis, Forest, GlaxoSmithKline,
Merck, Walgreens, Myogen, Sankyo.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (9): 389-390
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
sek, że preparat złożony peryndoprylu i indapamidu powinno
się zalecać wszystkim chorym na cukrzycę typu 2, niezależnie
od wysokości ciśnienia tętniczego.
Pytanie brzmi: czy badanie ADVANCE posunęło naprzód
naszą wiedzę? Korzyści sercowo-naczyniowe ze stosowania inhibitorów ACE u chorych na cukrzycę typu 2 zostały dobrze
udokumentowane w wielu badaniach klinicznych. Badanie
HOPE [2] wykazało, że ramipryl zmniejsza ryzyko zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu
2 i dostarczyło uzasadnienia dla stosowania ramiprylu u każdego pacjenta z cukrzycą, niezależnie od wysokości ciśnienia
tętniczego. Co więcej – w badaniu PROGRESS [3], w którym
stosowano te same leki co w badaniu ADVANCE, wykazano,
że dodanie diuretyku do inhibitora ACE zmniejszyło zapadalność na udar mózgu, ale również było to związane z niższym
ciśnieniem tętniczym. Czy zatem wszyscy chorzy na cukrzycę
typu 2 powinni przyjmować preparat złożony peryndoprylu
z indapamidem, czy też należy po prostu dążyć do obniżenia
ciśnienia tętniczego do zalecanych wartości, stosując w tym
celu leki najlepiej tolerowane i o najlepszym stosunku ceny
do uzyskiwanych korzyści?
W innych dużych badaniach klinicznych wykazano,
że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego poprawia rokowanie
u chorych na cukrzycę. W podgrupie chorych na cukrzycę
uczestniczących w badaniu HOT [4], w którym porównywano
leczenie z użyciem dihydropirydynowego antagonisty wapnia
z leczeniem konwencjonalnym, ryzyko incydentów sercowonaczyniowych zmniejszyło się o 51%. W tym badaniu rozkurczowe ciśnienie krwi w grupie z mniejszą liczbą incydentów było niższe o 4 mm Hg. W badaniu UKPDS u chorych
z grupy ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego (które było o 10/5
mm Hg niższe niż w grupie kontrolnej) ryzyko wystąpienia
jakiegokolwiek punktu końcowego związanego z cukrzycą
było mniejsze o 24%. Jednak w badaniu UKPDS nie zaobserwowano różnic pomiędzy chorymi przydzielonymi do leczenia inhibitorem ACE i do leczenia β-blokerem [5]. Z wy-
Czy u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 należy od początku stosować...
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
mienionych badań wynika, że obniżenie ciśnienia tętniczego
wiązało się z podobnym zmniejszeniem częstości powikłań
cukrzycy, niezależnie od stosowanego leku. Badanie ADVANCE
dostarcza dodatkowych danych na poparcie tej tezy, ponieważ
było tak zaprojektowane, że pod koniec okresu obserwacji 55%
chorych z grupy placebo otrzymywało peryndopryl, natomiast
stosowanie diuretyków tiazydowych było niedozwolone. Można by więc stwierdzić, że w badaniu ADVANCE widzimy ten
sam efekt co w badaniu PROGRESS, w którym dołączenie
diuretyku spowodowało większe obniżenie ciśnienia tętniczego i w rezultacie zmniejszenie ryzyka udaru mózgu.
Można by wyciągnąć wniosek, że korzystne efekty peryndoprylu z indapamidem nie są swoiste dla tej kombinacji. Nie
ulega wątpliwości, że przy stosowaniu inhibitora ACE w tej
grupie chorych do dalszego obniżenia ciśnienia tętniczego
konieczne jest dołączenie diuretyku. Co więcej, w badaniu
ADVANCE nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami pod względem tolerancji leczenia i stopnia przestrzegania
zaleceń (73% w grupie leczenia skojarzonego vs 74% w grupie
placebo), co dodatkowo przemawia za stosowaniem diuretyków tiazydowych łącznie z lekami blokującymi układ renina­
‑angiotensyna.
W naszej opinii badanie ADVANCE potwierdza wagę
obniżania ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 2,
niezależnie od wartości wyjściowych. Ponieważ badane grupy
różniły się pod względem ciśnienia tętniczego, a chorzy z grupy placebo nie otrzymywali żadnych dodatkowych diuretyków,
bardzo trudno uzasadnić stosowanie konkretnego połączenia
inhibitora ACE z diuretykiem, skoro nie było grupy kontrolnej otrzymującej podobne leczenie. Ponadto, chociaż w grupie
placebo było dozwolone kontynuowanie leczenia diuretykami
innymi niż indapamid, to nie wiadomo, jakie były ich dawki;
nie pozwala to ocenić, czy stosowanie diuretyków było w tym
badaniu prawidłowe. A zatem przesłanie dla lekarzy brzmi:
należy obniżać ciśnienie tętnicze do wartości zalecanych w wytycznych, stosując leki dobrze tolerowane, które można przyjmować raz dziennie, w miarę możliwości w jednej tabletce,
oraz odznaczające się dobrym stosunkiem ceny do uzyskiwanych korzyści.
PIŚMIENNICTWO
1. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, ADVANCE Collaborative Group, et al. Effects of
a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 370: 829-840.
2. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE sub study. Lancet. 2000; 355:
253-258.
3. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based bloodpressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358: 1033-1041.
4. Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with
hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet. 1998; 351: 1755-1762.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ.
1998; 317: 703-713.
Od Redakcji
Podsumowanie badania: Patel A, MacMahon S, Chalmers J, ADVANCE Collaborative Group, et al. Effects of a fixed
combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2
diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 370: 829-840.
W tym badaniu z randomizacją, z udziałem ponad 11 000 chorych na cukrzycę typu 2, stosowanie przez średnio
4,3 roku preparatu złożonego peryn­doprylu i indapamidu (4 mg/1,25 mg) niezależnie od wyjściowego ciśnienia
tętniczego zmniejszyło, w porównaniu z placebo, ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, zgonu z przyczyn sercowo­
‑naczyniowych, ryzyko wszystkich zdarzeń wieńcowych, wszystkich zdarzeń nerkowych (w tym także ryzyko
wystąpienia mikroalbuminurii) oraz rozpatrywanych łącznie po­wikłań makro- i mikroangiopatycznych, natomiast
wpływ na częstość rozpatrywanych oddzielnie powikłań makro- i mikroangiopatycznych, poważnych zdarzeń
wieńcowych oraz poważnych zdarzeń naczyniowomózgowych nie był istotny statystycznie.
Opracowała: dr med. Wiktoria Leśniak
2
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (9)