Usunięcie ciała obcego przełyku u dziecka z pełnym żołądkiem

DONIESIENIA KLINICZNE
CLINICAL NOTES
Henryk Szlemp1
Piotr Drozdowski1,2
Mateusz Zachara1,2,3
Micha³ Knakiewicz1,2
Usuniêcie cia³a obcego prze³yku u dziecka z pe³nym
¿o³¹dkiem – opis przypadku
Esophageal foreign body removal in child with full stomach
– a case report
1
Szpitalny Oddzia³ Ratunkowy,
Specjalistyczne Centrum Medyczne
w Polanicy Zdroju.
Ordynator: Lek. Henryk Szlemp
Oddzia³ Chirurgii Plastycznej,
Specjalistyczne Centrum Medyczne
w Polanicy Zdroju.
Ordynator: Dr hab. med. Piotr Wójcicki
2
Klinika Chirurgii Plastycznej
Akademii Medycznej we Wroc³awiu
Kierownik Kliniki: Dr hab. med. Piotr Wójcicki
3
Key words:
cia³o obce prze³yku
moneta
cewnik Foleya
S³owa kluczowe:
esophageal foreign body
coin
Foley catheter
Adres do korespondencji:
Responsible for correspondence:
Pior Drozdowski
ul. Piastowska 51, 47-200 Kêdzierzyn-KoŸle
Tel.: +48 692 040080
e-mail: [email protected]
64
Moneta jest jednym z najczêstszych cia³
obcych prze³yku wystêpuj¹cych u dzieci w
pierwszych latach ¿ycia. Leczeniem z wyboru w takich przypadkach jest endoskopowe
usuniêcie przy zastosowaniu ezofagoskopu.
W artykule Autorzy przedstawiaj¹ przypadek 10-letniego dziecka, u którego stwierdzono obecnoœæ monety w prze³yku na wysokoœci C4-C5. Cia³o obce usiniêto przy przy u¿yciu cewnika Foleya nr 8. Zaprezentowane leczenie, po uwzglêdnieniu wskazañ do jego zastosowania, jest rekomendowane z uwagi na
mo¿liwoœæ prowadzenia w ka¿dym oddziale
ratunkowym. Jest metod¹ szybk¹, tani¹ i bezpieczn¹.
Coin is the most common foreign body swallowed by pediatric age group of patients. The
esophagoscopy is considered to be the treatment
of choice in these cases. We present 10-yearold child who was treated for esophageal foreign body (coin) found on C4-C5 level. It was
successfully removed with use of Foley catheter No. 8. If there are certain indications, we
recommend presented treatment on emergency
basis, as it is safe, efficient, reliable and applicable in pediatric patients.
Wprowadzenie
Schorzenia prze³yku s¹ relatywnie
rzadk¹ przyczyn¹ hospitalizacji w szpitalnych oddzia³ach ratunkowych. Dotycz¹
one 120/100 000 ogólnej populacji [1].
W wyniku po³kniêcia cia³a obcego odnotowuje siê corocznie w Stanach Zjednoczonych oko³o 1500 zgonów [2]. W wiêkszoœci przypadków wywiad chorobowy
zebrany od pacjenta lub œwiadków zdarzenia (czêsto w przypadku ma³ych dzieci) pozwala na szybkie i trafne postawienie rozpoznania oraz zaplanowanie odpowiedniego postêpowania diagnostyczno-leczniczego [3].
Do najczêstszych stanów nag³ych zagro¿enia ¿ycia pochodz¹cych z prze³yku
nale¿¹: krwawienie, perforacja, oparzenie oraz cia³o obce.
Przypadki po³kniêcia cia³a obcego
wystêpuj¹ we wszystkich grupach wiekowych.
Najwiêksz¹ czêstotliwoœæ (do 80%
pacjentów) odnotowuje siê u dzieci w
pierwszych latach ¿ycia. Do najczêœciej
po³kniêtych przez nie przedmiotów zalicza siê monety, baterie, niewielkie zabawki, o³ówki oraz zatyczki do d³ugopisów.
Kolejn¹ grup¹, pod wzglêdem czêstoœci
wystêpowania, s¹ osoby powy¿ej 50 r.¿.
Cia³o obce w prze³yku u pacjentów doros³ych najczêœciej wystêpuje w grupie
osób bezzêbnych, wiêŸniów oraz chorych
psychicznie. W literaturze opisuje siê
przede wszystkim pokarmy – g³ównie
miêso i koœci, protezy zêbowe [4] oraz
ró¿nego rodzaju metalowe przedmioty
(³y¿ki, ostrza, ¿yletki) po³ykane celowo
przez pacjentów psychiatrycznych i wiêŸniów.
Mimo, i¿ przypadki po³kniêcia cia³
obcych zwi¹zane s¹ z o wiele ni¿sz¹
œmiertelnoœci¹ ni¿ zaaspirowanie ich do
dróg oddechowych (1500 vs 3000 zgonów rocznie w USA) [2,3], to powik³ania zwi¹zane z cia³em obcym zalegaj¹cym w prze³yku przez d³ugi czas s¹ równie groŸne. Obejmuj¹ one perforacjê
prze³yku powik³an¹ zapaleniem œródpiersia, obturacjê dróg oddechowych, tamponadê serca, ropieñ oko³oprze³ykowy oraz
przetokê aortalno-tchawiczo-prze³ykow¹
[3]. W literaturze odnajduje siê tak¿e
doniesienia o tak rzadkich powik³aniach,
jak martwicze zstêpuj¹ce zapalenie œródpiersia [5] czy zapalenie kr¹¿ka miêdzykrêgowego wik³aj¹ce perforacjê prze³yku do przestrzeni pozaprze³ykowej [3,6].
Oko³o 7% przypadków perforacji prze³yku stanowi powik³anie cia³a obcego.
Œmiertelnoœæ w wyniku perforacji wynosi 13% u pacjentów, u których podjêto
leczenie do 24 godzin po urazie oraz 55%
w przypadku chorych, u których leczenie
rozpoczêto póŸniej [3].
Ryzyko wyst¹pienia powik³añ jest tym
wy¿sze, im ostrzejsze, bardziej nieregularne s¹ krawêdzie po³kniêtego przedmioOSTRY DY¯UR 2009 • tom 2 • numer 3
tu. Mimo i¿ niektórzy autorzy opisuj¹
przypadki d³ugotrwa³ego (do 6 miesiêcy),
niepowik³anego zatrzymania cia³a obcego w prze³yku [7], przyjmuje siê, i¿ czas
przebywania d³u¿szy ni¿ 12 godzin, jest
zwi¹zany z podwy¿szonym ryzykiem
wyst¹pienia martwicy z ucisku [3]. Odrêbnym, niebezpiecznym rodzajem cia³a
obcego, s¹ wszelkiego rodzaju baterie,
poœród których przypadki po³kniêcia dotycz¹ najczêœciej p³askich, okr¹g³ych baterii w kszta³cie monet. Ze wzglêdu na
swoj¹ zawartoœæ oraz tendencje do jej
uwalniania w wilgotnym œrodowisku,
stwarzaj¹ one zagro¿enie oparzeniem
chemicznym prze³yku. Ponadto, w ich
przypadku, znacznemu skróceniu ulega
czas, po którym wystêpuje realne zagro¿enie zdrowia i ¿ycia. Literatura donosi
o przypadkach przecieku baterii ju¿ po 4
godzinach od po³kniêcia oraz o perforacji prze³yku po zaledwie 6 godzinach [3].
Objawy kliniczne cia³a obcego w
prze³yku u osób doros³ych najczêœciej
obejmuj¹ ból i uczucie cia³a obcego w
prze³yku, nadmierne œlinienie siê, ostry
ból zamostkowy, dysfagiê i odruch wymiotny. U dzieci, w przypadku braku typowego wywiadu od rodziców lub samego dziecka, czêsto s¹ ma³o specyficzne.
Ich spektrum obejmuje krztuszenie siê,
kaszel, rzê¿enia, wymioty, stridor [2] –
niejednokrotnie prezentuj¹cy siê jako
napady „pseudoastmy” [8] lub diagnozowany jako wirusowa infekcja górnych
dróg oddechowych [9], niepokój i sk³onnoœæ do p³aczu, ból w szyi lub klatce piersiowej, nadmierne œlinienie siê i nierzadko wymioty. Badanie fizykalne mo¿e nie
dostarczyæ ¿adnych spostrze¿eñ lub wykazaæ zaczerwienienie gard³a i otarcia
powierzchni podniebienia spowodowane
oddzia³ywaniem samego przedmiotu, fetor z jamy ustnej, odmê podskórn¹ w okolicy szyi lub objawy otrzewnowe zwi¹zane z perforacj¹ prze³yku [3].
Ze wzglêdu na wystêpuj¹cy czêsto w
patologii prze³yku ból lub uczucie ucisku
w klatce piersiowej nale¿y zawsze wykluczyæ przyczynê sercow¹ jako Ÿród³o dolegliwoœci.
Postêpowanie diagnostyczne
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest RTG klatki piersiowej i
jamy brzusznej.
Dla lepszego uwidocznienia cia³a obcego i zaplanowania zabiegu, wykonane
powinno byæ w dwóch p³aszczyznach
(PA i bocznej) [10,11]. Badania diagnostyczne, oprócz zdjêcia rentgenowskiego,
obejmuj¹ zdjêcie z kontrastem oraz toOSTRY DY¯UR 2009 • tom 2 • numer 3
mografiê komputerow¹.
W oko³o jednej trzeciej przypadków
cia³ obcych w przewodzie pokarmowym,
odnajdywane s¹ one w prze³yku [12]. U
pacjentów doros³ych wystêpuj¹ trzy naturalne, anatomiczne przewê¿enia, w których w wiêkszoœci przypadków zatrzymuj¹ siê cia³a obce.
Nale¿¹ do nich:
1. Górny zwieracz prze³yku.
2. Poziom ³uku aorty i lewego
oskrzela g³ównego
3. Po³¹czenie prze³ykowo
-¿o³¹dkowe.
U dzieci natomiast podobnych przewê¿eñ odnajdziemy piêæ:
1. zwê¿enie gard³owo-pierœcieniowe
– poziom C 6;
2. zwê¿enie na poziomie górnego
otworu klatki piersiowej – poziom Th 1;
3. zwê¿enie na poziomie ³uku aorty –
poziom Th 4;
4. zwê¿enie na poziomie rozdwojenia
tchawicy – poziom Th 6;
5. wpust ¿o³¹dka – poziom Th 10-11.
Postêpowanie lecznicze
Schemat postêpowania w przypadku
po³kniêcia cia³a obcego zale¿y miêdzy
innymi od rodzaju po³kniêtego obiektu,
wieku pacjenta, objawów i dolegliwoœci,
czasu który min¹³ od zdarzenia oraz odcinka przewodu pokarmowego, w którym
przedmiot siê znajduje [3,12]. W wiêkszoœci przypadków przedmiotów daj¹cych cieñ w badaniu RTG, przy braku
objawów perforacji przewodu pokarmowego, zaleca siê postawê wyczekuj¹c¹
oraz monitorowanie progresji pasa¿u cia³a obcego przez kolejne odcinki przewodu za pomoc¹ seryjnych zdjêæ RTG jamy
brzusznej wykonywanych w odstêpach 2
-4 godzinnych [3,11]. W przypadku
przedmiotów o dwóch wymiarach mniejszych ni¿ 2 cm i trzecim nie przekraczaj¹cym 5 cm, istnieje ponad 90% prawdopodobieñstwo, i¿ przejd¹ one g³adko
przez odŸwiernik oraz zastawkê krêtniczo-k¹tnicz¹ [13]. Wskazania do podjêcia jakichkolwiek dzia³añ wystêpuj¹ w
10-20% przypadków, natomiast zabieg
operacyjny przeprowadza siê u oko³o 1%
pacjentów.
UwiêŸniêcie cia³a obcego w przewodzie pokarmowym na ka¿dym odcinku
stanowi wskazanie do jego usuniêcia. Na
odcinku prze³yku w przypadkach niepowik³anych metod¹ z wyboru u pacjentów,
u których mo¿liwe jest przeprowadzenie
znieczulenia ogólnego, jest esofagosko-
pia [3,12], lub wymieniana przez wiêkszoœæ autorów esofago-gastroskopia
[3,8,12,14,15,16]. W pierwszej kolejnoœci zalecana jest sztywna ezofagoskopia
[2]. Jej przeprowadzenie wymaga zawsze
zastosowania znieczulenia ogólnego, którego przeprowadzenie w niektórych przypadkach, miêdzy innymi ze wzglêdu na
spo¿ycie posi³ku do 6 godzin przed zabiegiem, nie jest mo¿liwe. Przypadki
masywnych wymiotów krwist¹ treœci¹ stanowi¹ jedyne przeciwskazanie do wykonania badania endoskopowego. Sugeruj¹
one bowiem mo¿liwoœæ przetoki do du¿ego naczynia [1]. Ogólnie dostêpne,
popularne podrêczniki nie podaj¹ alternatywnej do ezofagoskopii metody usuniêcia cia³a obcego w przypadku braku
dostêpnoœci sprzêtu lub trudnoœci w przeprowadzeniu znieczulenia ogólnego [2].
Bennet i wsp. donosz¹ o zastosowaniu
wideoskopii przeznosowej w usuwaniu
cia³ obcych z dolnej czêœci gard³a i prze³yku. Mo¿e ona byæ przeprowadzona w
znieczuleniu miejscowym, wymaga jednak wyposa¿enia oddzia³u w kosztowny
sprzêt medyczny [17].
W latach 60-tych po raz pierwszy
doniesiono o szybkiej, prostej i w miarê
bezpiecznej i skutecznej metodzie usuniêcia monety z prze³yku przy pomocy cewnika Foley'a [18].
Metoda ta stosowana bywa w przypadkach usuwania monet, guzików, baterii i innych podobnych p³asko-kr¹g³ych
i g³adkoœciennych przedmiotów z prze³yku, które utknê³y na poziomie C5 - Th
1, w czasie do 24 godzin od po³kniêcia
cia³a obcego, w przypadku braku dostêpu do endoskopu lub wystêpowania przeciwskazañ do przeprowadzenia znieczulenia ogólnego [3]. Mo¿e byæ ona przeprowadzona bez znieczulenia ogólnego i
miejscowego. Jest godna polecenia w
przypadku pacjentów, którzy niedawno
spo¿yli posi³ek lub u takich, u których z
innych wzglêdów niewskazane jest wykonanie znieczulenia ogólnego. Dodatkow¹ zalet¹ powy¿szej metody jest zachowanie odruchów obronnych dróg oddechowych, co zapobiega ich przypadkowej
obturacji i zach³yœniêciu w trakcie usuwania cia³a obcego [3].
Opis przypadku
10-letni ch³opiec bez istotnej przesz³oœci chorobowej zosta³ przywieziony
przez rodziców do Szpitalnego Oddzia³u
Ratunkowego w Specjalistycznym Centrum Medycznym w Polanicy Zdroju z
powodu przypadkowego po³kniêcia monety w trakcie zabawy. Czas, jaki up³yn¹³
65
Po poinformowaniu rodziców o charakterze zabiegu i uzyskaniu ich œwiadomej zgody, przy pe³nej œwiadomoœci i
dobrej wspó³pracy ze strony ma³ego pacjenta wykonano zabieg. Do wykonania
zabiegu u¿yto cewnika nr 8. Stosowanie
cewników o rozmiarze 6 i 8 jest u³atwione ze wzglêdu na obecnoœæ elastycznej
prowadnicy wewn¹trz cewnika zapobiegaj¹cej jego za³amaniu lub skrêceniu. W
u³o¿eniu dziecka w pozycji siedz¹cej
wprowadzono do prze³yku przez usta
zwil¿ony ¿elem cewnik na g³êbokoœæ gwarantuj¹c¹ umiejscowienie jego czêœci z
balonikiem poni¿ej monety. Nastêpnie u³o¿ono dziecko równo na boku i nape³niono
balon cewnika powietrzem w iloœci 3 ml.
Powolnym (3-4 sek), lecz zdecydowanym
ruchem wyci¹gniêto cewnik wraz z zalegaj¹c¹ w prze³yku monet¹.
Po zabiegu dziecko zosta³o poddane
krótkotrwa³ej obserwacji w SOR. W stanie ogólnym dobrym z nieznacznym pobolewaniem w trakcie prze³ykania zosta³o wypisane do domu z zaleceniem utrzymania diety p³ynnej do dnia nastêpnego
oraz natychmiastowego powrotu b¹dŸ
kontaktu z lekarzem w wypadku narastania dolegliwoœci bólowych, kaszlu, dusznoœci b¹dŸ gor¹czki . Czas pobytu pacjenta w SOR wynosi³ ok. 3 godz.
Dyskusja
Rycina 1
Zdjêcie RTG przednio-tylne klatki piesiowej u 10 letniego ch³opca. Uwidoczniony cieñ monety 5-z³otowej
na wysokoœci C4-C5.
10-year-old boy chest X-ray AP projection. Coin evidenced on the level of C4-C5.
od epizodu okreœlono na ok. 40 min. Zdarzenie wyst¹pi³o tu¿ po spo¿yciu przez
pacjenta obiadu. W trakcie wstêpnego
badania lekarskiego stwierdzono wysoki
stopieñ lêku, niepokoju i brak chêci
wspó³pracy ze strony dziecka. Dziecko
mówi³o z trudem z powodu silnego bólu
gard³a i towarzysz¹cemu mu odruchowi
wymiotnemu. Pomimo braku cech niedro¿noœci dróg oddechowych dziecko
zg³asza³o trudnoœci w oddychaniu. Twarz
dziecka by³a obrzmia³a ze znacznym
przekrwieniem spojówek i œluzówki jamy
ustnej spowodowanym odruchem d³awienia. Dalsze badanie lekarskie utrudnione
wspomnianym brakiem chêci wspó³pracy i znacznym stopniem przera¿enia, nie
wykaza³o zmian os³uchowych w p³ucach.
W wykonanym badaniu RTG klatki piersiowej w projekcji AP wykazano obecnoœæ cienia kr¹g³ego w rzucie krêgos³upa na wysokoœci krêgów C4 - C5 wielkoœci monety 5-z³otowej (rycina 1). Kon66
sultuj¹cy laryngolog zaproponowa³ usuniêcie endoskopowe monety w znieczuleniu ogólnym w warunkach bloku operacyjnego. Próby uzyskania dostêpu
do ¿y³y lub sedacji doodbytniczej ze
wzglêdu na stopieñ paniki u dziecka skazane by³y z góry na niepowodzenie. Ze
wzglêdu na silny ból, uczucie d³awienia
oraz narastaj¹cy niepokój dziecka wezwano anestezjologa. Konsultuj¹cy anestezjolog (pierwszy autor artyku³u) po zastosowaniu psychologicznego manewru (zabrania dziecka z ojcem z grupy „nieprzyjaznych” mu ludzi, którzy chcieli „sprawiæ mu ból”) pozyska³ zaufanie dziecka
umo¿liwiaj¹ce zaproponowanie mu w³o¿enia do ust cienkiego cewnika Foley'a.
O wyborze tej metody zadecydowa³ obraz kliniczny pacjenta, jego poziom stresu, czynnik czasu, jaki jeszcze musia³by
up³yn¹æ do wykonania bezpiecznego znieczulenia ogólnego (ok. 5 godz.) oraz doœwiadczenie wykonuj¹cego zabieg.
Opisana powy¿ej metoda usuniêcia
ob³ego, g³adko-œciennego cia³a obcego z
prze³yku nie jest metod¹ now¹. Jest ona
metod¹ „pierwszego rzutu” w oddzia³ach
ratunkowych (Emergency) w szpitalach
Republiki Po³udniowej Afryki i Australii (przyp. pierwszego autora). Pierwszy
autor wielokrotnie z powodzeniem stosowa³ j¹ tak¿e w Polsce. Jej stosowanie
wi¹¿e siê z minimalnym ryzykiem przy
wspomnianym wysokim utkniêciu cia³a
obcego (C5-Th1). Przy ni¿szym po³o¿eniu nale¿y zastosowaæ tradycyjne metody endoskopowe. £atwoœæ stosowania tej
metody, przy zachowaniu wskazañ oraz
jej wysokie bezpieczeñstwo decyduje o
jej przydatnoœci na poziomie SOR, zaœ
spektakularnoœæ sukcesu staje siê Ÿród³em
satysfakcji dla wykonuj¹cego j¹ lekarza.
Piœmiennictwo
1. Wallner G, Zgodziñski W, Zieliñski M,
Ku¿d¿a³ J. Inne choroby prze³yku. [W:]
Schmidt J, Red. Podstawy Chirurgii, t. 2,
wydanie I, Medycyna Praktyczna, Kraków,
2004; 651-659.
2. Plantz SH, Adler JN. Medycyna ratunkowa.
Wyd. I polskie pod red. J. Jakubaszki. Urban &
Partner Wroc³aw 2000: 170-171.
3. Gaasch WR, Barish RA. Swallowed foreign
bodies. [W:] Tintinalli JE, Red. Emergency
medicine. A comprehensive study. Fourth edi-
OSTRY DY¯UR 2009 • tom 2 • numer 3
tion, McGraw - Hill, New York, 1996; 453-455.
4. Imam SZ, Ikram M, Fatimi S, Iqbal M. Cervical esophagotomy for an impacted denture: a case
report. Ear Nose Throat J. 2009; 88: 833-4.
5. Ghimire A, Bhattarai M, Kumar M, Wakode
PT. Descending necrotizing mediastinitis: a
fatal complication of neglected esophageal foreign body. Kathmandu Univ Med J (KUMJ).
2007; 5: 98-101.
6. Sudhakar PJ, Dossary JA, Malik N. Spondylodiscitis complicated by the ingestion of a
button battery: a case report. Korean J Radiol.
200; 9: 555-8.
7. Rathore PK, Raj A, Sayal A, Meher R, Gupta
B, Girhotra M. Prolonged foreign body impaction in the oesophagus Singapore Med J.
2009; 50: e53-4.
8. Takahashi T, Teramoto Y, Aoyama T,
Sakakibara M, Hara M, Maseki M, Yamaguchi S, Nakata J. Anesthetic management of
a child with an esophageal foreign body which
OSTRY DY¯UR 2009 • tom 2 • numer 3
was misdiagnosed as asthma attack. Masui.
2009; 58: 199-201.
9. Kim N, Atkinson N, Manicone P. Esophageal
foreign body: a case of a neonate with stridor.
Pediatr Emerg Care. 2008; 24: 849-51.
10. Whelan-Johnson S, Hall CE. Multiple
oesophageal foreign bodies: the importance of
two radiological views. J Laryngol Otol 2009;
123: 121-2. Epub 2008 May 19.
11. Chatterjee P, Ray L, Das S, Sinha R. Double
coins at the oesophageal inlet. J Indian Med
Assoc 2007; 105: 398-9.
12. Weissberg D, Refaely Y. Foreign bodies in the
esophagus.Ann Thorac Surg 2007; 84: 1854-7.
13. Dhandapani RG, Kumar S, O'Donnell ME,
McNaboe T, Cranley B, Blake G. Dental root
canal treatment complicated by foreign body
ingestion: a case report. Cases J 2009; 2: 117.
14. Medatwal A, Gupta PP, Gulati RK. Multiple
foreign bodies in a neonate. Indian Pediatr 2008;
45: 928-30.
15. Lee TH, Kang YW, Kim HJ, Kim SM, Im
EH, Huh KC, Choi YW, Kim TH, Lee OJ,
Jung UT. Foreign objects in Korean prisoners.
Korean J Intern Med 2007; 22: 275-8.
16. Pokharel R, Adhikari P, Bhusal CL,
Guragain RP. Oesophageal foreign bodies in
children. JNMA J Nepal Med Assoc 2008; 47:
186-8.
17. Bennett AM, Sharma A, Price T,
Montgomery PQ. The management of foreign
bodies in the pharynx and oesophagus using
transnasal flexible laryngo-oesophagoscopy
(TNFLO). Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 136.
18. Bigler FC. The use of a Foley catheter for removal of blunt foreign bodies from esophagus.
J Thorac Cardiocasc Surg 1966; 51: 759-760.
67