docPodanie o zmiane terminu egzaminu praktycznego
download 
Reklamacja Transkrypt
Podanie o zmiane terminu egzaminu praktycznego
Łódź dnia, ..... ................... 2008 rok. Data wpływu podania Do Dyrektora WORD w Łodzi PODANIE o zmianę terminu egzaminu praktycznego ................................................................................................................................. Nazwisko i imię kandydata na kierowcę ubiegającego się o zmianę terminu egzaminu Nr PESEL ............................... nr telefonu kontaktowego ............................................................... ........................................................................................................................................................... adres zamieszkania ............................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... ...... / ........................ / 2008 Data wyznaczonego egzaminu dzień miesiąc rok ...... / ........................ / 2008 Sugerowana data egzaminu dzień miesiąc rok Uzasadnione przyczyny zmiany terminu egzaminu: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań ( art. 233, § 1 Kodeksu Karnego ) oświadczam, że dane zawarte w podaniu są zgodne z rzeczywistością. ................................................. Podpis kandydata na kierowcę */ niewłaściwe skreślić Wypełnia WORD w Łodzi Wpis do rejestru DAO .......................................................................................... nr ................ / 08 Nazwisko i imię pracownika DAO Propozycja terminu egzaminu Propozycja terminu egzaminu Nazwisko i imię pracownika DAO .................................................................................................... data i godzina Nazwisko i imię pracownika DAO .............................. przyjęcie / odmowa */ ............................................. data i godzina Realizacja Nazwisko i imię pracownika DAO ................................ przyjęcie / odmowa */ ........................................... data i godzina Rozmowa telefoniczna nr w rejestrze .................................................................................................... data i godzina Rozmowa telefoniczna data Nazwisko i imię pracownika DAO .............................................................................................................................. pieczątka i podpis kierownika DAO data
