załącznik nr1 - Formularz Cenowy

AE/ZP-27-78/13
FORMULARZ CENOWY
Cena brutto zamówienia - każdego pakietu powinna stanowić sumę wartości brutto wszystkich pozycji ujętych w pakiecie, natomiast wartość brutto poszczególnych
pozycji winna być obliczona jako wartość netto powiększona o kwotę obowiązującego podatku. Wartość netto poszczególnych pozycji należy obliczyć jako iloczyn
liczby opakowań przez cenę jednostkową netto opakowania, a uzyskaną kwotę zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Cenę jednostkową brutto opakowania
należy obliczyć jako cenę jednostkową netto opakowania powiększoną o kwotę obowiązującego podatku i zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku.
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
12 miesięcy
sztuka
300
Wielkość
opakowania
Liczba
opakowań
Cena jedn.
Cena jedn.
netto opakow. brutto opakow.
w zł
w zł
Stawka VAT
Wartość netto
w zł
Wartość brutto
w zł
Nazwa handlowa-Nr
katalogowy
Producent
Pakiet 2 - Kaniule do wlewów dożylnych
Kaniula do wlewów dożylnych rozm.
26G/19mm/0,6mm, wykonana z poliuretanu,
silikonu lub teflonu (PTFE lub FEP), odporna na
załamania, sterylna, apirogenna, nietoksyczna,
bez lateksu. Trójkątne ostrze igły i stożkowata
końcówka kaniuli, z dodatkowym portem
iniekcyjnym (bocznym) z zastawką
jednokierunkową uniemożliwiającą cofanie się
płynów lub filtrem hydrofobowym hamującym
1.
wypływ krwi, stałym koreczkiem/ zatyczką,
elastyczne skrzydełka mocujące,
znormalizowane połączenie typu luer-lock.
Kaniula zawierająca rozwiązanie chroniące przed
zranieniem. Opakowanie jednostkowe fabrycznie
nadrukowane oznaczenie rozmiaru w formacie
(G/śr/dł) oraz wartość prędkości przepływu przez
kaniulę (w ml/min). Opakowanie jednostkowe
blistrowe z odrywaną tylną ścianą.
Razem Pakiet nr 2
................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
12 miesięcy
Wielkość
opakowania
Liczba
opakowań
Cena jedn.
Cena jedn.
netto opakow. brutto opakow.
w zł
w zł
Stawka VAT
Wartość netto
w zł
Wartość brutto
w zł
Nazwa handlowa-Nr
katalogowy
Producent
Pakiet 23 - Butelki do przechowywania pokarmu matki
Jednorazowa, sterylna butelka z gwintem, 601. 90ml, z nakrętką, gotowa do użytku, pakowana
osobno, do przechowywania pokarmu matek
sztuka
1 416
Jednorazowa, sterylna butelka z gwintem, 1252. 140ml, z nakrętką, gotowa do użytku, pakowana
osobno, do przechowywania pokarmu matek
sztuka
234
Jednorazowa, sterylna butelka z gwintem, 2303. 250ml, z nakrętką, gotowa do użytku, pakowana
osobno, do przechowywania pokarmu matek
sztuka
156
Razem Pakiet nr 23
Pakiet 24 - Zestaw do przedłużania cewnika
Zestaw do przedłużania cewnika typu Y
niezawierający DEHP, 12-16cm. Łącznik
aktywowany końcówką typu Luer z powłoką
ochronną z elementem przeciwbakteryjnym
1.
umożliwiającą używanie do 7 dni , 2 łączniki
aktywowane końcówką typu Luer, do stosowania
w miejscach dostępu dożylnego. Adapter z
męską końcówką typu Luer-lock, apirogenny.
zestaw
100
Razem Pakiet nr 24
................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
Jednostka
miary
Ilość na okres
12 miesięcy
Smoczek o kształcie anatomicznym
(przypominającym kształt sutka matki).
Zwieńczenie smoczka o płaskiej powierzchni
zapewniające prawidłowe położenie języka,
szyjka zwężona co zapewnia ssanie ze szczelnie
1. zamkniętymi ustami (sprzyja oddychaniu przez
nos), podstawa szeroka będąca oparciem dla
warg. Smoczek sterylny, jednorazowego użytku
przeznaczony do stosowania z preparatami
gotowymi do spożycia, pakowany pojedynczo,
przeznaczony dla dzieci od 0-6 m-ca
sztuka
13 500
Smoczek o kształcie anatomicznym
(przypominającym kształt sutka matki).
Zwieńczenie smoczka o płaskiej powierzchni
zapewniające prawidłowe położenie języka,
szyjka zwężona co zapewnia ssanie ze szczelnie
2. zamkniętymi ustami (sprzyja oddychaniu przez
nos), podstawa szeroka będąca oparciem dla
warg. Smoczek sterylny, jednorazowego użytku
przeznaczony do stosowania z preparatami
gotowymi do spożycia, pakowany pojedynczo,
przeznaczony dla dzieci od 6-18 m-ca
sztuka
200
L.p.
Wyszczególnienie
Wielkość
opakowania
Liczba
opakowań
Cena jedn.
Cena jedn.
netto opakow. brutto opakow.
w zł
w zł
Stawka VAT
Wartość netto
w zł
Wartość brutto
w zł
Nazwa handlowa-Nr
katalogowy
Producent
Pakiet 25 - Smoczek jednorazowy do butelki
Razem Pakiet nr 25
................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
12 miesięcy
sztuka
30
Wielkość
opakowania
Liczba
opakowań
Cena jedn.
Cena jedn.
netto opakow. brutto opakow.
w zł
w zł
Stawka VAT
Wartość netto
w zł
Wartość brutto
w zł
Nazwa handlowa-Nr
katalogowy
Producent
Pakiet 27 - Worki stomijne jednoczęściowe
Worki stomijne jednoczęściowe cieliste standard,
odpuszczalne (otwarte), antyalergiczne na bazie
hydrokoloidu, nie powodujące podrażnień,
1. zamykane na rzepy lub zapinki, posiadające
podziałkę ułatwiającą docinanie (20-70mm). W
dolnej części posiadające odpływ służący do
opróżniania worka z treści jelitowej.
Razem Pakiet nr 27
................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty