Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola Kubuś Puchatek

…………………………………………..
(data złożenia i pieczęć placówki)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA „KUBUŚ PUCHATEK”
W BRANIEWIE ul. Kołłątaja 16 n a rok szkoln y ………/………
Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami.
I.
DANE DZIECKA:
PESEL
Nazwisko
Imiona
pierwsze
drugie
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zameldowania:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
Powiat
Województwo
Adres zamieszkania (proszę wypełnić, jeżeli jest inny, niż adres zameldowania):
Miejscowość
Kod
Ulica
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
Powiat
Województwo
II.
DANE OSOBOWE RODZICOW/OPIEKUNOW PRAWNYCH
MATKA / opiekunka prawna
OJCIEC / opiekun prawny
Nazwisko i imię
Miejsce pracy
Numery telefonów do natychmiastowego kontaktu
Telefon stacjonarny
Praca
Telefon komórkowy
Adres e-mail
III.
DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU, np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV.
Lp.
OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA:
Imię i nazwisko
Nr dowodu osobistego
Stopień pokrewieństwa
………………………………………………………………………….…………………………
(podpisy Rodziców)
DECYZJA DYREKTORA PRZEDSZKOLA:
Niepublicznego Przedszkola „Kubuś Puchatek”
Decyzją dyrektora …………………………………………………………………………………….
(nazwa placówki)
na posiedzeniu komisji rekrutacyjnej w dniu …………………………………………………………
(data)
zakwalifikowano dziecko do przedszkola / nie zakwalifikowano dziecka do przedszkola z
powodu:*
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
(podpis i pieczątka dyrektora)
* - niepotrzebne skreślić