oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Potrzebny Ci dobry i tani warsztat samochodowy? Z Allewarsztaty.pl to nie problem!
Naprawiaj tanio samochód w trzech prostych krokach:
1. Dodajesz zlecenie naprawy (możesz załączyd zdjęcia)
2. Otrzymujesz oferty od wielu warsztatów z Twojego miasta
3. Wybierasz najlepszą dla siebie ofertę
www.allewarsztaty.pl – Twoi mechanicy samochodowi w jednym miejscu
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, niżej podpisany ………………………………………………………………………………. zamieszkały ………………………………………….
(Imię i nazwisko)
(Dokładny adres)
……………………………………………………………….. nr dowodu osobistego ……………….. wyd. przez ………………………………..
…………………………………………… posiadający prawo jazdy kategorii ……... nr ………………………… wyd. przez ………………
……………………………………………………….. oświadczam, że dnia ………………………………………. o godz. …………………………..
miejsce zdarzenia …………………………………………………………………………………………......... kierując pojazdem:
(Dokładny adres zdarzenia)
Marka
Nr rejestracyjny
Należącym do
(imię, nazwisko, adres)
Ubezpieczyciel
Numer i data
ważności polisy
Spowodowałem kolizję drogową z pojazdem:
Marka
Nr rejestracyjny
Należącym do
(imię, nazwisko, adres)
Ubezpieczyciel
Numer i data
ważności polisy
Kierowanym przez
(imię, nazwisko, adres)
Świadkowie zdarzenia
1. …………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………………………….………..
Nr tel. ………………………………………… Podpis .……………………………………………….
2. …………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………………………….………..
Nr tel. ………………………………………… Podpis .……………………………………………….
Przyczyny i okoliczności kolizji
……………….……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….……………………
………………………………………………………….……………………………………………………………………………….…………………………………
…………………………………………….……………………………………………………………………………….………………………………………………
……………………………….……………………………………………………………………………….……………………………………………………………
………………….……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
………………….……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
………………….……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
Potrzebny Ci dobry i tani warsztat samochodowy? Z Allewarsztaty.pl to nie problem!
Naprawiaj tanio samochód w trzech prostych krokach:
1. Dodajesz zlecenie naprawy (możesz załączyd zdjęcia)
2. Otrzymujesz oferty od wielu warsztatów z Twojego miasta
3. Wybierasz najlepszą dla siebie ofertę
www.allewarsztaty.pl – Twoi mechanicy samochodowi w jednym miejscu
Szkic zdarzenia (Pojazd sprawcy oznacz jako A, pojazd poszkodowanego jako B)
W wyniku kolizji uszkodzeniu uległy pojazdy (zaznacz strzałką kierunek uderzenia):
A. Pojazd sprawcy
B. Pojazd poszkodowanego
Widoczne uszkodzenia pojazdu A
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Widoczne uszkodzenia pojazdu B
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Niniejsze oświadczenie składam świadomie, dobrowolnie i zgodnie ze stanem faktycznym.
…………………………………………………………………………………………
Miejsce, data i czytelny podpis sprawcy
……………………………………………………………………………………
Miejsce, data i czytelny podpis poszkodowanego