Załącznik nr 5 - Fundacja Edukacyjna im. Jerzego Juzonia

Załącznik nr 5 do Regulaminu Fundacji Edukacyjnej im Jerzego Juzonia
V Edycja stypendiów
na rok akademicki 2016/2017
Imię i Nazwisko wnioskodawcy…………………………
Nr PESEL……………………….
Adres…………………………………………………………………………………………………..
UPOWAŻNIENIE - PROŚBA
1. Upoważniam dziekanat: .............................................................................................................
(pełna nazwa uczelni i wydzialu)
...................................................................................................................................................................
(pełny adres uczelni)
………………………………………………………..
(Adres e-mail dziekanatu)
do potwierdzenia moich następujących danych:
-Imię i Nazwisko
-PESEL
-Nazwa uczelni, wydział, kierunek studiów
-Rozpoczęcie studiów
-Data ewentualnego przerwania studiów
które wpłyną od Fundacji Edukacyjnej im. Jerzego Juzonia do Państwa drogą mailową. Ważne jest by
kliknąć odpowiedni przycisk - „potwierdzam” w przypadku zgodności danych, lub „nie potwierdzam”
jeżeli dane się nie zgadzają.
Nie wykonanie żadnej z w/w czynności uniemożliwia dalsze korzystanie ze stypendium. Szczególnie
proszę o kliknięcie jednej z opcji.
Wniosek zostanie nadesłany z adresu: [email protected]
Data, miejscowosc:.......................................
.........................................................
(podpis wnioskodawcy)
Podstawa prawna art. 37 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jedn. z
Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, 2281, z 2016 r. poz. 195. z póź. zm.)
Opinia prawna dostępna jest na stronie www.fejj.pl w zakładce dokumenty.