ormularz rekrutacyjny do gimnazjum

Wypełnia jednostka
Nr zgłoszenia (ID)
Data złożenia
Godzina
FORMULARZ REKRUTACYJNY
DO GIMNAZJUM
1. Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić drukowanymi literami. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się ze "Sposobem
dokumentowania informacji zawartych w Formularzu" – (opis poniżej) W przypadku, gdy pytanie wymaga zaznaczenia odpowiedzi,
należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE. Pola zaznaczone * są polami niewymagalnymi – nie trzeba w tych miejscach wypełniać
formularza.
2. Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności.
Dane identyfikacyjne
Imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
dzień
miesiąc
rok
Lista wybranych grup oferowanych/oddziałów według kolejności preferencji
Grupa/Oddział
Szkoła
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
Grupa/Oddział:
Szkoła:
Grupa/Oddział:
Szkoła:
Grupa/Oddział:
Szkoła:
Grupa/Oddział:
Szkoła:
Grupa/Oddział:
Szkoła:
Grupa/Oddział:
Szkoła:
Grupa/Oddział:
Szkoła:
Grupa/Oddział:
Szkoła:
Strona 1 z 2
Pozostałe informacje o kandydacie
Adres zameldowania kandydata
Województwo
Ulica
Powiat
Nr budynku
Gmina
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Nr lokalu
Dane osobowe opiekunów prawnych
Opiekun 1
Opiekun 2
Imię i nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania/zameldowania
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego: "§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość
odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej"oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczenia dotyczące grup/oddziałów integracyjnych
W przypadku kandydowania do Gimnazjum nr 1, Gimnazjum nr 6 lub Gimnazjum nr 7 wyrażam zgodę na przydzielenie do klasy integracyjnej.
i/lub
podpis opiekuna prawnego 1
podpis opiekuna prawnego 2
Oświadczenia dotyczące danych osobowych
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w w/w Formularzu w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2012/13. Przyjmuję do
wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
Administratorami danych osobowych są szkoły wskazane na liście wybranych grup oferowanych/oddziałów według kolejności preferencji.
i/lub
podpis opiekuna prawnego 1
, dnia
podpis opiekuna prawnego 2
r.
Strona 2 z 2