Deklaracja (D

Za !cznik"Nr"5 do"uchwa y"Nr"XXXI/788/2016
Rady m.st. Warszawy z dnia 7 lipca 2016 r.
POLA JASNE WYPE NIA W A!CICIEL NIERUCHOMO!CI KOMPUTEROWO LUB R"CZNIE,
DU#YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL1)
D-N
2. NIP
3. REGON
DEKLARACJA
O WYSOKO!CI OP"ATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMO!CI,
NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJ# MIESZKA$CY, A POWSTAJ# ODPADY KOMUNALNE
Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 13 wrze$nia%1996 r. o%utrzymaniu%czysto$ci%i%porz&dku%w%gminach%(Dz. U. z 2016 r. poz. 250, z%pó'n. zm.), zwana%dalej%Ustaw&.
Podmiot zobowi&zany do z'o(enia deklaracji: W(a$ciciel%nieruchomo$ci, na%której%nie%zamieszkuj&%mieszka)cy, a%powstaj&%odpady%komunalne.
Przez% w(a$cicieli% rozumie% si+% tak*e% wspó(w(a$cicieli, u*ytkowników% wieczystych% oraz% jednostki% organizacyjne% i% osoby% posiadaj&ce% nieruchomo$ci% w% zarz&dzie% lub%
u*ytkowaniu, najemców%nieruchomo$ci, dzier*awców%nieruchomo$ci%a%tak*e%inne%podmioty%w(adaj&ce%nieruchomo$ci&%(art. 2 ust. 1 pkt 4 Ustawy).
A. MIEJSCE Z"O%ENIA DEKLARACJI
4. Urz&d%Dzielnicy%m.st. Warszawy, do%którego%adresowana%jest%deklaracja
B. CEL Z"O%ENIA DEKLARACJI (ZAZNACZY
!W"A#CIWE!POLE)
7. Data%powstania%obowi&zku%ponoszenia%op(aty
5. q pierwsza deklaracja (na podstawie art. 6m ust. 1 Ustawy)2)
–
6. q nowa deklaracja (na podstawie art. 6m ust. 2 Ustawy)3)
dzie.
8. q korekta deklaracji (na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
– Ordynacja podatkowa; Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z!pó$n. zm.)4)
–
miesi)c
rok
9. Korekta dotyczy okresu od
–
miesi)c
rok
C. DANE IDENTYFIKACYJNE
C.1. DANE%PODMIOTU%ZOBOWI-ZANEGO%DO%Z O#ENIA%DEKLARACJI
10. Podmiot%zobowi&zany%do%z(o*enia%deklaracji%(zaznaczy%!w&a'ciwe!pole)
q w(a$ciciel%%%%q wspó(w(a$ciciel%%%%q u*ytkownik%wieczysty%%%%q najemca%lub%dzier*awca%%%%
q jednostka%organizacyjna%lub%osoba%posiadaj&ca%nieruchomo$,%w%zarz&dzie%lub%u*ytkowaniu%
q inny%podmiot%w(adaj&cy%nieruchomo$ci&%[wskaza,%jaki: ………………………………………………………………………………….]
11. Nazwisko/Nazwa
(w!przypadku!osób!prawnych!lub!jednostek!organizacyjnych!nieb(d)cych!osobami!prawnymi, którym!ustawa!przyznaje!zdolno'%!prawn)!poz. 12-13 nale*y!przekre'li%)
12. Pierwsze%imi+
13. Drugie%imi+
C.2. MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY
14. Kraj
15. Województwo
16. Powiat
17. Gmina
18. Ulica
19. Numer
21. Miejscowo$,
22. Kod pocztowy
23. Poczta
Wype(nienie%poz. 24 i 25 nie%jest%obowi&zkowe. Informacje
wpisane w poz. 24 i 25 nie%s(u*&%do%dokonywania%dor+cze)%
przewidzianych w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa
24. Adres e-mail
25. Telefon
C.3. ADRES%DO%DOR"CZE.%(WPISA
20. Numer lokalu
, JE+ELI!JEST!INNY!NI+!PODANY!W!CZ,#CI!C.2.)
26. Kraj
27. Województwo
28. Powiat
29. Gmina
30. Ulica
31. Numer
33. Miejscowo$,
34. Kod pocztowy
35. Poczta
32. Numer lokalu
C.4. LICZBA%NIERUCHOMO!CI, KTÓRYCH%DOTYCZY%DEKLARACJA%(JE+ELI!DEKLARACJA!DOTYCZY!WI,CEJ!NI+!JEDNEJ!
NIERUCHOMO#CI, DO!DEKLARACJI!NALE+Y!DO"-CZY !ODPOWIEDNI-!LICZB,!ZA"-CZNIKÓW!A-N, OKRE#LAJ-CYCH!KA+D-!KOLEJN-!NIERUCHOMO# )
36. Liczba%nieruchomo$ci
D-N (2016(1))
strona 1 z 2
D. DANE NIERUCHOMO!CI
D.1. ADRES%NIERUCHOMO!CI
38. Ulica (nr%obr+bu%i%nr%dzia(ki/dzia(ek%ew.)5)
37. Dzielnica
39. Numer
40. Numer lokalu
D.2. OBLICZENIE%OP ATY%ZA%GOSPODAROWANIE%ODPADAMI%KOMUNALNYMI
41. Sposób%zbiórki%odpadów%(zaznaczy%!w&a'ciwe!pole): q selektywnie
q nieselektywnie
42. Deklarowana%liczba%opró*nie)%pojemnika%o%danej%pojemno$ci%w%miesi&cu
×%120 litrów
×%3 500 litrów
×%240 litrów
Powy*ej%3 500 litrów:
×%660 litrów
×%770 litrów
×%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%litrów
×%1 100 litrów
×%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%litrów
43. Wysoko$,%miesi+cznej%op(aty%za%gospodarowanie%odpadami%komunalnymi%dla%nieruchomo$ci
(suma!iloczynów!odpowiednich!wielko'ci!z!poz. 42 oraz!odpowiednich!obowi)zuj)cych!stawek!op&aty)
z'
E. LISTA ZA"#CZNIKÓW
44. Liczba%za(&czników%A-N
45. Pe(nomocnictwo%do%podpisania%deklaracji
szt.
46. Inne%za(&czniki
szt.
szt.
F. PE"NA WYSOKO!) OP"ATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
47. Suma%op(at%z%poz. 43 deklaracji oraz poz. 10 wszystkich%za(&czników%A-N
z'
G. DANE SK"ADAJ#CEGO DEKLARACJ*
G.1.
G.2.
G.3.
6)
48. Imi+
49. Nazwisko
50. Podpis/piecz+,
51. Imi+
52. Nazwisko
53. Podpis/piecz+,
54. Imi+
55. Nazwisko
56. Podpis/piecz+,
57. Data%wype(nienia%deklaracji
–
dzie.
–
miesi)c
rok
H. ADNOTACJE ORGANU
60. Uwagi organu
61. Data (dzie)-miesi&c-rok)
62. Podpis%przyjmuj&cego%formularz
I. POUCZENIE
Deklaracja% stanowi% podstaw+% do% wystawienia% tytu(u% wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o% post+powaniu% egzekucyjnym% w%
administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599).
J. DODATKOWE OBJA!NIENIA
1) Numer% PESEL% wskazuj&% wy(&cznie% osoby% fizyczne% obj+te% rejestrem% PESEL, nieprowadz&ce% dzia(alno$ci% gospodarczej% lub% nieb+d&ce% zarejestrowanymi%
podatnikami%podatku%od%towarów%i%us(ug.
2) W(a$ciciel% nieruchomo$ci% jest% obowi&zany% z(o*y,% deklaracj+% o% wysoko$ci% op(aty% za% gospodarowanie% odpadami% komunalnymi% w% terminie 14 dni od dnia
zamieszkania%na%danej%nieruchomo$ci%pierwszego%mieszka)ca.
3) W%przypadku%zmiany%danych%b+d&cych%podstaw&%ustalenia%wysoko$ci%nale*nej%op(aty%za%gospodarowanie%odpadami%komunalnymi, w(a$ciciel%nieruchomo$ci%jest%
obowi&zany% z(o*y,% now&% deklaracj+% w% terminie% 14 dni% od% dnia% nast&pienia% zmiany. Op(at+% za% gospodarowanie% odpadami% komunalnymi% w% zmienionej% wysoko$ci%
uiszcza%si+%za%miesi&c, w%którym%nast&pi(a%zmiana%(art. 6m ust. 2 Ustawy).
4) Uprawnienie% do% skorygowania% deklaracji% ulega% zawieszeniu% na% czas% trwania% post+powania% podatkowego% lub% kontroli% podatkowej% - w% zakresie% obj+tym% tym%
post+powaniem%lub%kontrol&%(art. 81 §%1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa).
5) W polu nr 38 numer%obr+bu%i%numery%dzia(ek%ewidencyjnych%wpisa,%nale*y%w%przypadku, gdy%nie%jest%mo*liwe%okre$lenie%nazwy%ulicy%nieruchomo$ci. W takim
przypadku pola nr 39 i 40 nale*y%przekre$li,.
6) Cz+$ci%G.2. i G.3. nale*y%wype(ni,%w%przypadku%reprezentacji%wieloosobowej.
D-N (2016(1))
strona 2 z 2