Zamówienie na szczepionki - BIP

..........................................
(pieczątka placówki)
..........................................
(miejscowość, data)
Powiatowa Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
w Środzie Wlkp.
Składam zamówienie na następujące ilości szczepionek:
Lp.
Nazwa szczepionki
Ilość zamówienia
1
DTP
0,5 ml
dawka/ dawek
2
DTaP
0,5 ml
dawka/ dawek
3
Td
0,5 ml
dawka/ dawek
4
TT
0,5 ml
dawka/ dawek
5
WZW HEPAVAX GENE
0,5 ml
dawka/ dawek
6
WZW EUVAX
1,0 ml
dawka/ dawek
7
WZW ENGERIX DIALIZY
1,0 ml
dawka/ dawek
8
PRIORIX
0,5 ml
dawka/ dawek
9
Polio SABIN
10
Polio IMOVAX
11
BCG
12
HIBERIX
0,5 ml
dawka/ dawek
13
Act-Hib
0,5 ml
dawka/ dawek
14
DT
0,5 ml
dawka/ dawek
15
PREVENAR
0,5 ml
dawka/ dawek
16
VARILRIX
0,5 ml
dawka/ dawek
17
WZW HEPAVAX
1,0 ml
dawka/ dawek
18
Błonica „d”
0,5 ml
dawka/ dawek
19
WZW EUVAX
0,5 ml
dawka/ dawek
20
MMR-VAX-PRO
0,5 ml
dawka/ dawek
0,5 ml
-
fiolka/fiolek
dawka/ dawek
fiolka/fiolek
Do odbioru szczepionek upowaŜniam ....................................................……………………,
dowód osobisty nr ..........................wydany przez ..................................................................
……………………………............
(pieczątka i podpis kierownika placówki)