formularz oferty - Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej

Załącznik nr 3
do Zarządzenia nr 114 /2011
Dyrektora SP ZOZ nr 1 w Rzeszowie
z dnia 8.12.2011 r.
Pieczęć Firmowa Oferenta
OFERTA – Formularz ogólny
SAMODZIELNY PUBLICZNY
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1
W RZESZOWIE
35-051 RZESZÓW
UL. CZACKIEGO 2
UWAGA !
Wypełnia w całości i podpisuje Oferent.
Pełna nazwa Oferenta:
Imię i nazwisko lub nazwa: .........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Posiadający prawo wykonywania zawodu nr: ...........................................................................,
wydane przez: .............................................................................................................................
Wpisanym do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich wykonywanych w
przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego pod nr: ............. prowadzonego przez właściwą
Okręgową Radę Lekarskiej w ....................................................................................................
Wpisanym do ewidencji działalności gospodarczej przez .... ….................................................
pod nr ..........................................................................................................................................
Adres Oferenta :
Kod pocztowy .................................... miejscowość....................................................................
ul. ............................................................................................... nr..............................................
tel. .......................................................................... fax................................................................
Bank..............................................................................................................................................
Nr konta .................................................. NIP.............................................................................
REGON.........................................................................................................................................
I. 1. Zgłaszam gotowość złoŜenia oferty w konkursie ofert dot. zawarcia umowy
o udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenie
szpitalne w dziedzinie chirurgii ogólnej w Oddziale Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem
Urologii Szpitala Miejskiego w Rzeszowie w godzinach podstawowego funkcjonowania
Oddziału i w ramach zabezpieczenia całodobowej opieki lekarskiej dla pacjentów
Oddziału (poza godzinami podstawowego funkcjonowania Oddziału) równieŜ na
zasadzie pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych i udzielania
świadczeń zdrowotnych w przypadku wezwania do Oddziału, w Pracowni Endoskopii
i w Pracowni RTG w Szpitalu Miejskim w Rzeszowie w ramach godzin podstawowego
funkcjonowania Pracowni, oraz w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
w dziedzinie gastroenterologii w Poradni Gastroenterologicznej w Przychodni
Specjalistycznej nr 2 w Rzeszowie w ramach funkcjonowania Poradni, tj.:
a). wykonywania świadczeń określonych w Katalogu Grup, Charakterystyce JGP
właściwych dla Oddziału Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Urologii w Szpitalu Miejskim
w Rzeszowie w ramach godzin podstawowego funkcjonowania Oddziału w dni robocze
w godzinach 7,00-14,35 a poza tym czasem za zgodą Udzielającego zamówienia,
b). zabezpieczenia opieki medycznej dla pacjentów Oddziału Chirurgii Ogólnej
z Pododdziałem Urologii w godz. 14,35 – 7,00 dnia następnego w dni robocze oraz w godz.
7,00 – 7,00 dnia następnego w soboty, niedziele i święta,
c). pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii
ogólnej dla pacjentów Oddziału Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Urologii Szpitala
Miejskiego w Rzeszowie w godz. 14,35 – 7,00 dnia następnego w dni robocze oraz w godz.
7,00 – 7,00 dnia następnego w soboty, niedziele i święta,
d). wykonywanie świadczeń określonych w ust. I pkt. 1 lit.a). w przypadku wezwania
do Oddziału w dni robocze oraz w soboty, niedziele i święta (za rzeczywisty czas
wykonywania świadczeń),
e). wykonywanie świadczeń określonych w Katalogu Grup, Charakterystyce JGP
właściwych dla Pracowni Endoskopii i Pracowni RTG w Szpitalu Miejskim w Rzeszowie,
wybranych z Grupy G 33 w zamian za świadczenie usług w Oddziale,
f). wykonywanie świadczeń określonych w Katalogu Grup, Charakterystyce JGP
właściwych dla Pracowni Endoskopii i Pracowni RTG w Szpitalu Miejskim w Rzeszowie,
wybranych z Grupy G 34 w zamian za świadczenie usług w Oddziale,
g). wykonywania badań endoskopowych przewodu pokarmowego – gastroskopia,
w zamian za świadczenie usług w Oddziale,
h). wykonywania badań endoskopowych przewodu pokarmowego – kolonoskopia,
w zamian za świadczenie usług w Oddziale,
i). wykonywania badań lekarskich do programów profilaktycznych w zamian za
świadczenie usług w Oddziale,
j). wykonywanie świadczeń zdrowotnych w Poradni Gastroenterologicznej
w Przychodni Specjalistycznej nr 2 w Rzeszowie w ramach godzin funkcjonowania Poradni
zgodnie z propozycją Oferenta przyjętą przez Udzielającego zamówienia.
2. Proponuję kwotę naleŜności za realizację zamówienia w wysokości:
a). ................ zł. za 1 godz. świadczenia usług w Oddziale w dni robocze w godz.
7,00 – 14,35,
b). ................ zł. za 1 godz. świadczenia usług w godz. 14,35 – 7,00 dnia następnego w dni
robocze,
c). ................. zł. za 1 godz. świadczenia usług w godz. 7,00 – 7,00 w soboty, niedziele
i święta,
d). ................ zł. za 1 godz. pozostawania w gotowości do świadczenia usług w godz.
14,35 – 7,00 w dni robocze,
e). ................ zł. za 1 godz. pozostawania w gotowości do świadczenia usług w godz.
7,00 – 7,00 w soboty, niedziele i święta,
f). ................. zł. za 1 godz. świadczenia usług w przypadku wezwania do Oddziału w dni
robocze (za rzeczywisty czas wykonywania świadczeń),
g). ................. zł. za 1 godz. świadczenia usług w przypadku wezwania do Oddziału w soboty,
niedziele i święta (za rzeczywisty czas wykonywania świadczeń),
h). ................ zł. za wykonanie 1 procedury w Pracowni Endoskopii i Pracowni RTG –
wybranych z Grupy G33 w zamian za świadczenie usług w Oddziale,
i). ................. zł. za wykonanie 1 procedury w Pracowni Endoskopii i Pracowni RTG –
wybranych z Grupy G34 w zamian za świadczenie usług w Oddziale,
j). ................ zł. za wykonanie 1 badania endoskopowego przewodu pokarmowego –
gastroskopia, w zamian za świadczenie usług w Oddziale,
k). ................ zł. za wykonanie 1 badania endoskopowego przewodu pokarmowego –
kolonoskopia, w zamian za świadczenie usług w Oddziale,
l). ................ zł. za wykonanie 1 badania lekarskiego do programów profilaktycznych
w zamian za świadczenie usług w Oddziale,
ł). ............... zł. za 1 punkt rozliczeniowy z tyt. świadczonych usług medycznych w Poradni
Gastroenterologicznej w Przychodni Specjalistycznej nr 2 w Rzeszowie,
m). ............... zł. za 1 poradę z tytułu badania pacjentów zgłaszających się do Poradni poza
NFZ.
II. Imię, nazwisko i kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń
zdrowotnych:
a). .................................................................................................................................................
b). .................................................................................................................................................
c). .................................................................................................................................................
d). .................................................................................................................................................
e). .................................................................................................................................................
III. Oferent oświadcza, iŜ:
1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, „Warunkami konkursu ofert” oraz projektem
umowy i nie zgłasza zastrzeŜeń, w przypadku przyjęcia oferty deklaruje gotowość podpisania
umowy niezwłocznie od daty rozstrzygnięcia postępowania.
2. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie w Oddziale Chirurgii Ogólnej
z Pododdziałem Urologii, w Pracownii Endoskopii i w Pracownii RTG w Szpitalu Miejskim
w Rzeszowie oraz w Poradni Gastroenterologicznej w Przychodni Specjalistycznej nr 2
w Rzeszowie tj. w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy uŜyciu
sprzętu naleŜącego do Udzielającego zamówienia.
3. Prowadzi działalność gospodarczą w jako indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska
w zakresie chirurgii ogólnej lub w zakresie gastroenterologii, wpisaną do ewidencji
działalności gospodarczej zgodnie z danymi wymienionymi na wstępie niniejszej oferty.
4. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście.
5. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc) zgodnie z
obowiązującymi przepisami – minimalna suma gwarancyjna wynosi co najmniej 400.000,00
zł.(Zobowiązuje się do przedłoŜenia kopii polisy oc w terminie określonym we wzorze umowy.)
6. Oświadcza iŜ w okresie 3 lat poprzedzających dzień rozstrzygnięcia niniejszego
postępowania konkursowego SP ZOZ nr 1 w Rzeszowie nie rozwiązał / rozwiązał* z nim
umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie objętym przedmiotem niniejszego
postępowania w trybie natychmiastowym z przyczyn leŜących po stronie oferenta.
7. Zakres posiadanych kwalifikacji udokumentował załącznikami.
8. W przypadku nie rozstrzygnięcia konkursu z powodu wysokości stawek wynagrodzenia
zgłaszam gotowość do przeprowadzenia negocjacji cenowych.
9. Spełnia wszystkie wymagania zawarte w warunkach uczestnictwa w postępowaniu
i przyjmuję je bez zastrzeŜeń.
Załączniki do oferty :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Oświadczenie o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia
oraz warunków konkursowych,
Decyzja o wpisie do właściwego rejestru praktyk lekarskich
(jeŜeli dotyczy)
Kwalifikacje zawodowe – uwierzytelniona kserokopia: dyplomu
ukończenia studiów, dyplomu specjalizacji, prawa wykonywania
zawodu
Skrócony przebieg pracy
Warunki i miejsce udzielanych świadczeń
Oświadczenie o pozostawaniu w dyspozycyjności
Proponowany czas trwania umowy
Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON
Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP
data .................................
- załącznik nr 1
- załącznik nr 2
- załącznik nr 3
-
załącznik nr 4
załącznik nr 5
załącznik nr 6
załącznik nr 7
załącznik nr 8
załącznik nr 9
załącznik 10
............................................................
Pieczątka i podpis Oferenta