~~~d~93~.ff,:.~~l~!~?f~7:~:~

----
--
'l
l~
JLK!I.
OSWIADCZENIE MAJATKOWE
('
w~zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gmi
I
..
~'-'p
ZG~7
r;
l~
....
l
O
organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego
gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjrie w imieniu
wó~a1
.
ll1~~': .~~r1
'1(mle]
r dnia .2.QCR.{)!1,,2,6r.
s~~~~sc
Uwaga:
1. Osoba skladajaca
oswiadczenie
obowiazana
jest
do zgodnego
z
prawda,
starannego
i zupelnego
wypelnienia
kazdej
z rubryk.
2. Jezeli
poszczególne
rubryki
nie znajduja
w konkretnym
przypadku
zastosowania,'
nalezy
wpi,sac
"nie dotyczy".
3. Osoba skladajaca
oswiadczenie
obowiazana
jest
okreslic
przynaleznosc
poszczególnych
skladników
majatkowych,
dochodów
i zobowiazan
do majatku
odrebnego
i majatku
objetego
malzenska
wspólnoscia
majatkowa.
4. Oswiadczenie
majatkowe
dotyczy
majatku
w kraju
i za granica.
5. Oswiadczenie
majatkowe
obejmuje
równiez
wierzytelnosci
pieniezne.
A oswiadczenia
zawarte
sa informacje
jawne,
w
6. W czesci
czesci
B zas informacje
niejawne
dotyczace
adresu
zamieszkania
skladajacego
oswiadczenie
oraz miejsca
polozenia
nieruchomosci.
CZESC A
q..1/
Ja, nizej podpisany (a),
.02~,,/c9k!).
. . . .6f.':'Y./.!9.. . . . . . . . . . .,
(imiona
i nazwisko
0raz nazwisko ~we)
~.
~~~d~93~.ff,:.~~l~!~?f~7:~:
7F~
~
~~.~e
(~iejsce
zatrudnienia,
stanowisko
lub funkcja)
po zapoznaniu
sie z przepisami
ustawy
z dnia 21 sierpnia
1997
r. o ograniczeniu
prowadzenia
dzialalnosci
gospodarczej
przez
osoby pelniace
funkcje
publiczne
(Dz. U. Nr 106, poz.
679, z
1998 r. Nr 113, poz.
715 i Nr 162, poz.
1126,
z 1999 r. Nr 49,
poz.
483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.
984 i Nr 214, poz.
1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o
samorzadzie
gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.
1591 oraz
z
2002 r. Nr 23, poz.
220, Nr 62, poz.
558, Nr 113, poz.
984, Nr
153, poz.
1271 i Nr 214
poz.
1806),
z odnie
z art.
24h tej
ust
czam
ze posiadam
wchodzace
w sklad malzenskiej
wspólnosci
majatkowej
lub stanowiace
mÓJ m
. eK o re ny:
I.
Zasoby
pieniezne:
u
~
-hO.
"~!II.,c~.'i1:J.
~t::"~j:
~~
~~~:-;o~;'~;""Wifr~"~i'~\
~"~~'7'~~o,i;:>~{~'
I~
.
,
srodkt
pieniezne
zgromadzone
w walucie
polskiej:
.Z.L?i?O
~. . . . .
. . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
srodki
pieniezne zgromadzone w walucie obcej:
.......
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .C/.1L~
. . ~j!).~.~
~~~i~~~'
~~~~~§~i~~~
~ . ~ ~ ~ ~~,~~
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .: . . . .
~ ~ ~?~~~
.,
~ ~ ~ ~ ~ ~ : : : : : ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ : : ~
:1
. . . . . . . . . . . . . . . . ..
................................
na kwote:
.
.
II
2.
c..-
Dom o powlerzchnl
/'7. .~ Ito/.. . . Jreh;
,
wartosCl: ./~o.. ~
l. . .
t ytul
prawny:
.............................................
.
?
.
.
.
o
~
J
../.~~
.
t
Mleszk anle o powlerzc h fil:
m-, o war OSC1: VlJ...qO'r -..l
o
l.
...........
t Ytu l
p r awn y :
3. Gospodarstwo
,,,"t,
:I
~J5'
"
~
I J
.............................................
rolne:
rodzaj ~o~podarstwa: . .Ul.< . .dQ~~,
powierzchnia: .......
o wartosCl: ...............................................
rodza j zabudowy: ..........................................
tytul
prawny: .............................................
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i
dochód w wysokosci: .......................................
4. Inn~ nieru~homosci:
powlerzchnla:
.
.Ufl;'.
..
ch
. .o.~~.
... ... . . . .. .. . .. . .. .. .
. '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . . . . .
o wartosci: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............... ... . . . ... . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . ....... . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . ......... . . ... ... . . . . . .
tytul prawny:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . ... ....... . . . . . . . . . . . .
III.
posiadam
udzialy
w spólkach
handlowych
-
nalezy
podac
liczbe
i
. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. ..
. . . . . . . . . ~~~~~~~~~
. . . . . . . . . .... .. .. .. ..
. . .. .. ~.l~..
. . . . . .. clf?-l,~.
. . . . . . . . . . . . . .......
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... . . . . . . . . . . . .
~~~~~~~~.
udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udz~~lów
w spólce:
. . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... ... . . ... . . . . . . . . .
Z tego tytulu osiagnalem(elam)
w roku ubiegly~ ~ochód w
wysokosci: ....................................................
. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . .. ...... . . . . . . . . . . . . .
IV.
posiadam akcje w spólkach handlowych - nale~y ~~dac liczbe i
emitenta akcji:
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI.I~. . . . JO.. ~.......................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ...............................
~
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. ... . . . . ... . . . . . . .
akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akc~i ~, spólce:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . .
:J
'I:
rf
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w
wysokosci: ....................................................
V.
Nabylem (am) (nabyl mó~ malzonek, z wylaczeniem mienia
przynaleznego do jegc ~ajatku odrebnego) od Skarbu Panstwa,
innej panstwowej osot~' prawnej, jednostek samorzadu
terytorialnego, ich z~'iazków lub od komunalnej osoby prawnej
nastepujace mienie, k-~re podlegalo zbyciu w drodze przetargu
i date nabycia, od kogo: 1
,-..
nalezy IP~c
O s m:'.f'-..ia
'
. .v1~.~.
~. /ff.~.
~
/
:::::~~:~~~:.::::~.'(~~~.:
:~q::::::::::::::::::::
. . . . . (lfl./iII~...
. .k1t.V.~~/~ . . ..O ,aJ... (r~'..2.
....................
j..
. . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI.
l.
Prowad:e dziala:'
prawna i przedmi
gospodarcza2
sc
(nalezy podac forme
dzialalnoscj): .........................
................
.. .. .. ~I. . e.
osobiscie ....
. . .. .c/I!;>
. . . 'ff1'~
. . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
............... .........................................
wspólnie
Z tego
tytulu
.........................................
;nalem(elam)
:'0
:1:
i doch6d w wys:.
2. Zarzadzam
dzia~~
przedstawiciele'
podac forme pr3
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Z tego
tytulu::
w wysokosci:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
przychód
(nalezy
i przedmiot dzialalnosci):
......
osobami ...............................
.........................................
:..
z i~
.
ubieglym
::::
:~~:::~~~::::::::::::::::::::::
.........................................
....
..............
wspólnie
w roku
.....................................
)scia gospodarcza
lub jestem
~lnomocnikiem
takiej dzialalnosci
. . . . . . . . . . . . . . .
osobiscie
...............................
i osobami
z i:1:~
..............
.
,~nalem(elam)
w roku
ubieglym
dochód
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII.
l. W spólkach
.
.
.
.
.
.
.
.
jestem
.
ha~
.
.
,yc~
.
czlor.
.............
(naZWa
siedziba spólki):
...........
~
. . do,!)( .~ l dy).
. . . : . ....................
....................
n. .l<7l~
zarzadu
..........................................
jestem czlon:.. D rady nadzorczej
(od kiedy): ............
.............. ..........................................
jestem czlon<_ D komisji rewizyjnej
(od kiedy): ...
......
.............. ..........................................
Z tego tytulu os_cgnalem(elam) w roku ubieglym dochód
w wysokosci:
...............................................
.
/. ~~
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .VI,",.. . .C()"'7~
2. W spóldzielniac~.
.. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
- -
D
-
-- -
l/f
.
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
.....
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
jestem
czlonkiem
rady
nadzorczej3
(od kiedy):
...~.......
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
(od kiedy):
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.....
..
..
..
..
..
..
..
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w
wysokosci: .................................................
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
3. W fundacjach
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
prowadzacych
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
dzialalnosc
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
OJ
gospodarcza:
::::::::::::::::::: :~:~.:
:~~~~:::::::::::::::::::::::::
jestem
..
..
..
..
..
czlonkiem
..
..
jestem
..
..
..
..
..
..
..
..
zarzadu
..
..
czlonkiem
..
..
..
..
..
rady
..
(od kiedy):
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
nadzorczej
..
..
....................
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
(od kiedy):
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
............
...~...'..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
-....
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
jestem
czlonkiem
komisji
rewizyjnej
(od kiedy):
.........
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w
wysokosci: .................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII.
Inne dochody
dzialalnosci
osiagane
z tytulu zatrudnienia
lub innej
zarobkowej
lub zajec, z podaniem
kwot uzyskiwanych
z kazdego tYtulu :
..1
a' . . . . . . . l'
.VYsA.Uf-f/.frc~"".~
.? ;*t~ .CA..~~V~
-:~(oJ!.d,,/.-:
.~.l .<?ep,1f.'.
.c:).
t.~.
~!:~!:~~~~~~: :l:O:~':J:
:~:': ~:~: : :~~:
:~:!~
.
:-:~:~~(~~
:~~.~~tS
J
2,
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX.
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w
przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i
rok
produkcji):
'/1'/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 5CflV':10d-.o:d
y.t::l.'i~""~.
.
. . . . . . . ~~.
c
.
.
.
.~.
Dtd.
. !".(.&~
,('y;"'~9-.ct91':~~'
cJs2c).
?
.
.
.
.
. . . ']...~eef.~..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
X.
Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym
zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly
udziel~n~
wYSOkOpCl):
(wop,leckogo,~
~v.t:l0 ~.
zw~aZk~.
z jakimz~ar1eniem,
w jakiej
. . ~t,.'J.-.1~~l,;;)' .f .cy.""P~V~t-('
. . . .c/,~ ~(9.;.~.
~~.
.~t.;l.V?':"'.e...f..(1(J2...
.t.Y~."';'~..
.~..
'"
--
--
-
-------
I. .,..~/"..
.1OY1':q'!~
.
>.
....
-