wniosek o dof usług tłumacza języka migowego

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego
…………………………….
data wpływu kompletnego wniosku
PCPR………………..201…
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika
*****************************************************************************************************************
Uwaga: przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami udzielania osobie niepełnosprawnej dofinansowania
ze środków PFRON do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika
*****************************************************************************************************************
Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
................................................................................................................. syn/córka ..................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria ...... nr ....................... wydany w dniu .......................... przez ...........................................................................
dowód osobisty
nr PESEL .................................................................................................................... ...............................................
miejscowość ............................................. ulica .............................................. nr domu ............ nr lokalu ..............
dokładny adres
nr kodu ..... - ........... poczta ...................................................... powiat ....................................................................
województwo ...................................................... nr tel. (z nr kier.) .........................................................................
I.A. Stopień niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu )
1.stopień znaczny/inwalidzi I grupy/osoby całkowicie niezdolne do pracy i (lub) niezdolne do
samodzielnej egzystencji
• osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek
pielęgnacyjny, orzeczone przed 1998r.
2.stopień umiarkowany/ inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy
3.stopień lekki/ inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy
• osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, orzeczone przed 1998r.
4. osoby w wieku do 16 lat z orzeczeniem o niepełnosprawności
I.B. Rodzaj niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu )
1. dysfunkcja narządu słuchu, mowy
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
5. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
Strona 1
II. Sytuacja zawodowa ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu )
1. zatrudniony* /prowadzący działalność gospodarczą*
2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca sie w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy* /rencista poszukujący pracy* ( zarejestrowany w PUP )
4. rencista* /emeryt* niezainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież, do lat 18
III. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu )
1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami niespokrewnionymi
IV. Cel dofinansowania - wnioskuję o dofinansowanie do:
a)
Tłumacza języka migowego
b)
Tłumacza – przewodnika


V. Miejsce realizacji zadania i uzasadnienie składanego wniosku:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
VI. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
VII. Przewidywany koszt realizacji zadania:
1) przewidywany koszt usługi jednej godziny tłumacza języka migowego tłumacza przewodnika
…………………. zł ( słownie: …………………………………………………………………),
2) przewidywana łączna liczba godzin usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika
…………………… godzin.
VIII. Wnioskowana łączna kwota dofinansowania: .............................................................................zł
( słownie …………………………………………………………………………………………… złotych)
IX. Dane Tłumacza:
Imię i nazwisko……………………………………………………………….. Nr NIP …………………….
Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego ( PJM ), systemu językowo-migowego ( SJM ) i
sposobu komunikowania się osób głuchoniemych (SKOGN ):
………………………………………………………………………………………………………………..
X. Nazwa banku i nr rachunku bankowego podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego lub
tłumacza przewodnika:
Nazwa banku……………………………………………………………………………………………………….
Nr rachunku ……………………………………………………………………………………………………….
Strona 2
* niepotrzebne skreślić
XI. Oświadczenie
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto** przypadający na jedną osobę w
moim
gospodarstwie
domowym
wynosi
..……..............zł.
(słownie
złotych:
…………………………………… ....................................................................),
liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ………………………..
.....................................................
data
………………………………………….
podpis wnioskodawcy/
przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/
pełnomocnika
**Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu
ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów
świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
XII. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w okresie 3 lat poprzedzających
dzień złożenia wniosku
Nr i data zawarcia
Kwota
Cel dofinansowania
Termin rozliczenia
umowy
Tak:
Nie:
Stan
rozliczenia
Źródło
( PFRON,
Samorząd
Powiatowy)
 Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że wysokość dofinansowania usług tłumacza
migowego lub tłumacza przewodnika nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za
godzinę jej świadczenia.
 Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidzianej
z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 ze zm.)
oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
 O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
 W oparciu o art. 23 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016r., poz. 922 )
wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych uzyskanych przez Administratora Danych Osobowych - Powiatowe
Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie dotyczącej mojej osoby oraz mojego dziecka/ podopiecznego , w celu realizacji zadań
wynikających z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j.
Dz. U. z 2011r. Nr. 127, poz. 721 ze zm. ) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w
sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON ( t.j.Dz. U. z 2015r. poz. 926 ze zm. )
Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem
wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn
leżących po mojej stronie.
................................................
data
............................................................................................
podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela
ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika
Strona 3
Stwierdzono na podstawie w/w oświadczenia, iż wnioskodawca nie ma zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich
trzech lat nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie
wnioskodawcy.
.................................................................................
Podpis pracownika PCPR
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
.................................................................................................................syn/córka ...................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria ...... nr ....................... wydany w dniu .......................... przez ............................................................. ..............
dowód osobisty
nr PESEL ....................................................................................................................................................................
miejscowość ............................................. ulica .............................................. nr domu .............nr lokalu ...............
dokładny adres
nr kodu ..... - ........... poczta . .....................................................powiat .....................................................................
województwo ...................................................... nr tel. (z nr.kier.) ...................................................................
ustanowiony opiekunem* /pełnomocnikiem* ............................................................................................................
(postanowieniem Sadu Rejonowego z dn. ................. sygn. akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego
przez Notariusza .................................... z dn. ............................................ repet. nr .......... ................................ )
Załączniki do wniosku:
1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 5 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2011r Nr 127, poz.
721)
2. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę w sposób czytelny w języku
polskim, potwierdzające rodzaj schorzenia lub dysfunkcji oraz indywidualne potrzeby osoby
niepełnosprawnej ( ze wskazaniem, że wnioskodawca wymaga pomocy tłumacza języka migowego
lub tłumacza – przewodnika.
Dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed
przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków
PFRON.
Wnioski można składać w każdym czasie.
Strona 4
* niepotrzebne skreślić
Adnotacje przyjmującego wniosek
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
I. Ocena zasadności wniosku
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................
(data i podpis)
II. Decyzja o przyznaniu dofinansowania
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
……………………………………………………….
(data i podpis)
III. Decyzja o braku dofinansowania
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………..
(data i podpis)
Wnioskodawcy, którym nie zostało przyznane dofinansowanie, a są zainteresowani ubieganie się o dofinansowanie w roku
przyszłym, muszą ponownie złożyć wniosek.
Strona 5
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
Zaświadczenie lekarskie
wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie
Imię i nazwisko pacjenta
...............................................................................................
PESEL
Data urodzenia .............................................
1. Rodzaj niepełnosprawności i opis schorzenia:
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub
tłumacza – przewodnika ( należy właściwą usługę zakreślić )
 - Nie
 - Tak – uzasadnienie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Prosimy o czytelne ( w języku polskim) wypełnienie zaświadczenia
..........................................................
data
....................................................
pieczątka i podpis lekarza
specjalisty
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W PAJĘCZNIE
98-330 Pajęczno ul. 1-go Maja 13/15 tel (34) 311-10-56, fax.(34)311-10-36
e-mail: [email protected]
Usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika
O dofinansowanie ze środków PFRON usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika mogą
ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z rodzaju ich
niepełnosprawności.
Zasady dofinansowani usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika
1. Druki wniosków na dofinansowanie do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika wraz z wymaganymi załącznikami wydawane i przyjmowane są w PCPR w
ciągu całego roku;
2. O dofinansowanie mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne z dysfunkcją narządu słuchu,
mowy;
3. Dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem
środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON;
4. Wysokość dofinansowania usług tłumacza migowego lub tłumacza przewodnika nie może
być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia.
WYMAGANE DOKUMENTY
1. Prawidłowo wypełniony wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON
usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika ;
2. Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub innego równoważnego , a
w przypadku dzieci do 16-go roku życia orzeczenia o niepełnosprawności – oryginał
do wglądu.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę w sposób
czytelny w języku polskim, potwierdzające rodzaj schorzenia lub dysfunkcji oraz
indywidualne potrzeby osoby niepełnosprawnej ( ze wskazaniem, że wnioskodawca
wymaga pomocy tłumacza języka migowego lub tłumacza – przewodnika.