PREZENTACJA: Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
Przygotowanie chorego do
zabiegu operacyjnego
Dwa zasadnicze etapy:
* Przedoperacyjna ocena stanu pacjenta
* Psychiczne i fizyczne przygotowanie do operacji.
Cele oceny przedoperacyjnej
 rozpoznanie problemów zdrowotnych mogących
stanowić czynnik ryzyka;
 eliminacja współistniejących schorzeń lub
uzyskanie jak najlepszej nad nimi kontroli –
optymalizacja stanu pacjenta
 określenie metod postępowania, które ograniczą do
minimum ryzyko powikłań przed-, śród- i
pooperacyjnych
Interna
Anestezjologia
Chirurgia
Pacjent i jego
bezpieczeństwo
Podział zabiegów ze względu
na wskazania
planowe
pilne
naglące
nagłe
Zabieg planowy
 Istnieje praktycznie nieograniczony czas na
przygotowanie – np.: alloplastyka stawu biodrowego
 W takich przypadkach zabieg powinien być
przeprowadzony w optymalnym stanie zdrowia
pacjenta
 KONIECZNY REŻIM GŁODÓWKOWY
Zabieg ze wskazań pilnych
 czas na przygotowanie pacjenta do kilku tygodni – np.
operacje nowotworowe
 możliwość skutecznego wprowadzenia dodatkowego
leczenia lub jego modyfikacji, czasem brak czasu na
wielokrotne oceny specjalistyczne
Zabieg ze wskazań naglących
 powinien być przeprowadzony w ciągu najbliższych
kilkunastu godzin np. niedrożność przewodu
pokarmowego
 czas na ocenę stanu pacjenta, przeprowadzenie
podstawowych badań dodatkowych i konsultacji
 zwykle brak czasu na podjęcie skutecznego leczenia
 reżim głodówkowy
Zabieg ze wskazań nagłych
 trzeba go wykonać natychmiast np. krwotok
wewnętrzny
 znacznie ograniczony czas na przygotowanie pacjenta
 kwalifikacja do zabiegu zawsze ze wskazań życiowych
( odwlekanie zabiegu może spowodować śmierć
pacjenta )
Przygotowanie psychiczne
chorego do operacji
Lęk towarzyszący zabiegowi ma z reguły
związek z :
•
•
•
•
•
rozległością planowanego zabiegu
osobowością chorego
wiekiem, płcią, wykształceniem
z rokowaniem
ze znieczuleniem (obawa przed wyłączeniem
świadomości, porażeniami, kłopotami z
obudzeniem się, zależnością od osób trzecich)
Przygotowanie fizyczne chorego
do operacji
Wykonanie podstawowowych badań labolatoryjnych
• Grupa krwi , morfologia, podstawowe badania
biochemiczne (sód, potas, glukoza), koagulogram
• mocznik, kreatynina u wszystkich > 60 r.ż.
• Inne badania biochemiczne zależne od stanu
chorego, rozległości (np.: poziom określonych
hormonów, badanie ogólne moczu).
• EKG >40 r.ż. i u młodszych, jeśli sugeruje to wywiad
• RTG > 40 r.ż. o ile nie ma niepokojącego wywiadu i
badania przedmiotowego.
• WR, HIV, HBS, HCV ?! ( prawa pacjenta ? ).
Przygotowanie fizyczne chorego
do operacji
Anestezjologiczna wizyta
przedoperacyjna
•
•
•
•
•
ocena aktualnego stanu chorego
ocena chorób współistniejących
analiza wykonanych badań dodatkowych
zlecenie premedykacji
ocena ryzyka przedoperacyjnego
Badanie przedmiotowe
Pełne badanie internistyczne ze szczególnym
uwzględnieniem:
 żył i tętnic obwodowych i ich przydatności
do kaniulacji,
 miejsc wykonywania znieczuleń regionalnych,
 wszelkich ograniczeń ruchomości,
 budowy ciała chorego.
Konsultacje specjalistyczne
 Konsultujący
anestezjolog może
poprosić o dodatkową
konsultację
specjalistyczną
 Konsultujący specjalista
może poprosić o
dodatkowe badania
 Po ich wykonaniu
konieczna jest kolejna
konsultacja.
Ocena ryzyka
(American Society of Anesthesiology)
ASA
Opis
I
Zdrowy
II
Lekkie choroby
III
Ciężkie choroby z ograniczeniem wydolności
IV
Zagrożenie życia
V
Chory umierający
E
Tryb nagły (emergency)
Wpływ skali ASA na
umieralność do 7 dni
2.
0,47%
3.
4,39%
1. 0,06%
4.
23,48%
5.
50,77%
Kwalifikacja do znieczulenia
Znieczulenie
ogólne
Znieczulenie
regionalne
Znieczulenie
kombinowane
Nadzór
anestezjologiczny
Leki, które powinny być
kontynuowane w okresie
okołooperacyjnym
obniżające nadkwaśność i
gastrokinetyczne
przeciwpadaczkowe
na nadciśnienie, CHNS,
arytmie, choroby dróg
oddechowych
immunosupresyjne
Leki, które powinny zostać
wstrzymane w okresie
okołooperacyjnym
 Przeciwkrzepliwe, przeciwpłytkowe
 Przeciwcukrzycowe
 Inhibitory MAO!!!
 HTZ, antykoncepcja
 Leki moczopędne
Premedykacja
 Najczęściej stosowane leki
 Benzodwuazepiny
 Opioidy
 Neuroleptyki
 Leki antycholinergiczne
 Barbituray
 Leki antyhistaminowe
Przygotowanie stanowiska do
znieczulenia
Aparat do znieczulenia
Sprzęt do udrożnienia dróg oddechowych
Leki anestezjologiczne
Leki resuscytacyjne, płyny
Sprzęt monitorujący
Przygotowanie stanowiska do
znieczulenia
 Aparat do znieczulenia
 Sprzęt do udrożnienia dróg oddechowych
 Leki anestezjologiczne
 Leki resuscytacyjne, płyny
 Sprzęt monitorujący
Aparat do
znieczulenia
musi być
sprawdzony
przed
operacją
Przygotowanie stanowiska do
znieczulenia
 Aparat do znieczulenia
 Sprzęt do udrożnienia dróg oddechowych
 Leki anestezjologiczne
 Leki resuscytacyjne, płyny
 Sprzęt monitorujący
Ssak
Maski twarzowe
Rurki ustno-gardłowe
Rurki nosowo-gardłowe
Rurki nosowo-gardłowe
Maska krtaniowa
Rurka krtaniowa
Rurka krtaniowa
Rurka COPA
Laryngoskopy
Rurki intubacyjne
Prowadnice do rurek
intubacyjnych
Standardowa prowadnica
prowadnica Bougie
Przygotowanie stanowiska do
znieczulenia
 Aparat do znieczulenia
 Sprzęt do udrożnienia dróg oddechowych
 Leki anestezjologiczne
 Leki resuscytacyjne, płyny
 Sprzęt monitorujący
Leki anestezjologiczne
Anestetyki
dożylne
Anestetyki
wziewne
Opioidy
Środki
zwiotczające
Leki anestezjologiczne
 Anestetyki dożylne
 Anestetyki wziewne
 Opioidy
 Środki zwiotczające
Anestetyk
+
Tiopental
Zmniejsza ICP
Zmniejsza
napięcie mięśni
Etomidat
Stabilizuje
krążenie
Propofol
Ketamina
-
Zastosowanie
Hipotensja
Porfiria
Alergie?
Martwica tkanek
Drżenia
Supresja
nadnerczy
Standard
Krótki czas
działania
Dz. p-wymiotne
Hipotensja
Max. depresja
oddechowa
Krótkie zabiegi
Wlew ciągły
Wzrost HR, BP
Min. depresja
oddychania
Dz. p-bólowe
Dz.psychotyczne
Zwiększa ICP
Katastrofy
Niestabilni
hemodynamicz
nie
Leki anestezjologiczne
 Anestetyki dożylne
 Anestetyki wziewne
 Opioidy
 Środki zwiotczające
Leki anestezjologiczne
 Anestetyki dożylne
 Anestetyki wziewne
 Opioidy
 Środki zwiotczające
Opioidy w znieczuleniu ogólnym
 Pochodne piperydyny (krótkodziałające)




fentanyl
sufentanyl
alfentanyl
remifentanyl
 Antagoniści receptora opioidowego
 nalokson
Leki anestezjologiczne
 Anestetyki dożylne
 Anestetyki wziewne
 Opioidy
 Środki zwiotczające
środki zwiotczające
 Wskazania do zwiotczenia:
 Wentylacja mechaniczna
 Zabiegi w jamach ciała
 Uwaga:
 Porażenie mm.oddechowych  wentylacja!
 Brak działania na OUN  uśpienie!
Środki zwiotczające
 Blok depolaryzacyjny
 Sukcynylocholina (tylko: szybka indukcja)
 Blok niedepolaryzacyjny





Wekuronium (Norkuron)
Pankuronium (Pavulon)
Rokuronium (Esmeron)
Atrakurium (Tracrium)
Cis-atracurium (Nimbex)
Przygotowanie stanowiska do
znieczulenia
 Aparat do znieczulenia
 Sprzęt do udrożnienia dróg oddechowych
 Leki anestezjologiczne
 Leki resuscytacyjne, płyny
 Sprzęt monitorujący
Defibrylator
Przygotowanie stanowiska do
znieczulenia
 Aparat do znieczulenia
 Sprzęt do udrożnienia dróg oddechowych
 Leki anestezjologiczne
 Leki resuscytacyjne, płyny
 Sprzęt monitorujący
Monitorowanie
Proces rozpoznawania i oceny potencjalnych zjawisk
fizjologicznych oparty na identyfikowaniu w regularnych
odstępach czasu trendów prognostycznych.
Gilbert H.C., Veder J.S.: Monitoring the anestetized patient. 1992
Monitorowanie - cele
 Wczesne wykrywanie zagrożeń
 Rozpoznawanie niepożądanych następstw
znieczulenia
 Wczesne podejmowanie odpowiednich decyzji
 Prowadzenie bezpiecznego dla pacjenta znieczulenia.
Stetoskop
Standard I
Wykwalifikowany personel
anestezjologiczny powinien być obecny w
sali operacyjnej przez cały czas trwania
znieczulenia ogólnego, znieczulenia
regionalnego i prowadzenia monitorowanej
opieki anestezjologicznej
Standard II
 Podczas znieczulenia oceniamy:



Utlenowanie
– pulsoksymetr, czujnik tlenu w aparacie do
znieczulenia
Parametry wentylacji
kapnografia, alarmy w aparacie
Układ krążenia
EKG, ciśnienie tętnicze, tętno
Temperatura
Obserwujemy pacjenta !!!
 Kolor
 Ruchy klatki piersiowej
 Utratę śródoperacyjną krwi
Utlenowanie
Pulsoksymetria
Analizator gazów
Pulsoksymetr
 Łatwy w użyciu
 Nieinwazyjny
 Szybko zaczyna analizę
 Kolor skóry nie wpływa na
jego działanie
www.tridentmed.pl
Kapnografia
ET CO2
Kapnografia

Identyfikacja wydychanego dwutlenku węgla
Zastosowanie

Potwierdzenie intubacji tchawicy

Monitorowanie rozłączenia układu oddechowego

Rozpoznanie niedrożności dróg oddechowych

Monitorowanie oddechu zwrotnego
EKG – miejsce umieszczenia
elektrod
Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. An American Heart Association
Scientific Statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular
Disease in the Young
Electrokardiogram
Pomiar ciśnienia tętniczego
Metodą pośrednią:
mankiet
– co pięć minut (w
sytuacjach wyjątkowych
częściej)
Pomiar temperatury
Monitorowanie dodatkowe
Bilans płynów
-Cewnik w pęcherzu moczowym, ocena diurezy,
-Ocena utraty wody przez parowanie ( z rany, z
dróg oddechowych),
- ocena utraty krwi
Monitorowanie dodatkowe
 Ocena zwiotczenia, funkcji nerwowomotorycznej
 Ocena głębokości znieczulenia
 Testy z krwi
From: Acceleromyography for Use in Scientific and Clinical Practice:A Systematic Review of the Evidence
Anesthesiology. 2008;108(6):1117-1140. doi:10.1097/ALN.0b013e318173f62f
Figure Legend:
Fig. 1. The setup of acceleromyography. Two electrodes are placed above the ulnar nerve, and the response to nerve stimulation is
measured using a small piezoelectrode acceleration transducer distally placed on the volar site of the thumb.
Date of download: 10/6/2015
Copyright © 2015 American Society of Anesthesiologists. All rights reserved.
Głębokość znieczulenia
BIS
Badania labolatoryjne
 Glukoza
 Elektrolity
 Gazometria krwi tętniczej
 Enzymy sercowe
 Ocena funkci nerek, wątroby
 Morfologia, koagulogram
 tromboelastometria
Monitorowanie inwazyjne
 Pomiar ciśnienia krwi
metodą bezpośrednią
 Ocena ośrodkowe
ciśnienia żylnego
 Monitorowanie
hemodynamiczne
 Monitorowanie ciśnienia
wewnątrzczaszkowego
Znieczulenie ogólne
Wyłączenie:
 Świadomości (hypnosis)
 Czucia bólu (analgesia)
 Odruchów (arefleksja)
 Napięcia mięśniowego (relaxatio)
Znieczulenie ogólne
 Przyjęcie pacjenta
 Wprowadzenie (indukcja)
 Podtrzymywanie
 Wyprowadzenie
Przyjęcie pacjenta
 Dane personalne
 Właściwy zabieg
 Dokumentacja
 Wywiad – (czy na czczo, czy zęby się ruszają…)
 Preparaty krwiopochodne
 Rozpoczęcie monitorowania
 min. EKG, SpO2, RR
Znieczulenie ogólne
 Przyjęcie pacjenta
 Wprowadzenie (indukcja)
 Podtrzymywanie
 Wybudzenie
Indukcja dożylna
- bez intubacji
 Preoksygenacja
 Anestetyk dożylny
 Wspomaganie wentylacji przez maskę
Wprowadzenie dożylne
- z intubacją
 Preoksygenacja
 Anestetyk dożylny
 Próba wentylacji przez maskę
 Środek zwiotczający
 Wentylacja przez maskę
 Intubacja
 Sprawdzenie położenia rurki, uszczelnienie mankietu
 Podłączenie do respiratora
Wprowadzenie wziewne
 Preoksygenacja
 Oddychanie mieszaniną O2 i anestetyku wziewnego
 Po uzyskaniu znieczulenia: ew.intubacja, rozpoczęcie
zabiegu
Znieczulenie ogólne
 Przyjęcie pacjenta
 Wprowadzenie
 Podtrzymywanie
 Wyprowadzenie
Podtrzymanie znieczulenia
Wybór anestezji
Wziewna
Dożylna
Złożona
Wentylacja
Spontaniczna / wspomagana
Mechaniczna ( zwiotczenie
mięśni)
Dostosowanie głębokości znieczulenia do natężenia bodźców
chirurgicznych
Płynoterapia
Monitorowanie
Znieczulenie ogólne
 Przyjęcie pacjenta
 Wprowadzenie
 Podtrzymywanie
 Wyprowadzenie
Wyprowadzanie
 Stopniowe zmniejszanie dawek leków
 Eliminacja anestetyków wziewnych – wentylacja
 Odwracanie działania leków zwiotczających
 Powrót świadomości, odruchów i wydolnego
oddechu spontanicznego  ekstubacja
 Przekazanie od oddziału pooperacyjnego
Powikłania
znieczulenia ogólnego
Zgon z przyczyn anestezjologicznych od 1:250
000 do 1:200 000 znieczuleń
(Euroanesthesia
2004).
Układ krążenia
 Zaburzenia rytmu serca
 Hipotensja
 Nadciśnienie
 Hiperwolemia
 Niedokrwienie mięśnia sercowego
 Zatrzymanie krążenia
Układ oddechowy








Trudna intubacja
Aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych
Zatorowość płucna
Niedotlenienie
Hipowentylacja
Hiperwentylacja
Odma opłucnowa
Upośledzenie drożności dróg oddechowych;
Inne powikłania
 Niepożądane działanie leków
 Wychłodzenie
 Hipertermia złośliwa
 Niezamierzony powrót przytomności podczas znieczulenia
 Urazy mechaniczne